急性肾损伤合并多器官功能障碍综合征经连续性血液净化治疗的预后分析

　　作者：吴文清　　作者单位：841000 新疆库尔勒，新疆巴州人民医院ICU室

　　【摘要】目的 探讨急性肾损伤(AKI)合并急性肾损伤合并多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者经连续性血液净化治疗(CBP)后的存活率及影响因素。方法 对2006年6月-2008年7月收治的153例AKI伴MODS经CBP治疗患者的年龄、治疗前APACHEIII评分，需要通气和升压情况及治疗前肾功能进行分析。结果 AKI伴 MODS病人经CBP治疗病死率为37.9%，较资料报道低。年龄较低、治疗前APACHEIII评分低、需要机械通气和升压药比例低的病人存活率较高。治疗前尿素氮、血清肌酐越低，存活率越高。结论 CBP是治疗AKI伴MODS病人的首选方案，对于APACHE III分值低、年龄较轻、肾功能受损较轻病人的预后有明显改善。

　　【关键词】 肾损伤;急性;血液净化疗法;多脏器功能障碍

　　急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)合并急性肾损伤合并多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS), 病死率可达50%～70%,传统血液透析方法对病死率并无明显改善且多有禁忌。近年来随着连续性肾脏替代治疗(continous renal replacement therapy,CRRT)，现多称为连续性血液净化(continous blood purification,CBP)治疗技术的应用，使AKI伴MODS病人的预后明显改善。本文对我院2006年6月-2008年7月收治的153例AKI伴MODS经CBP治疗的病人预后进行分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 153例中男81例，女72例;年龄13～82(48.1±16.7)岁，CBP前尿素氮(30.8±27.1)mmol/L,血清肌酐(Scr)(580.3±435.7)μmol/L。肾实质性疾病71例，药物中毒15例，外伤10例，肺心病8例，肿瘤2例，感染18例，毒蛛咬伤8例，急性出血坏死性胰腺炎13例，肝硬化2例，产后DIC 7例，急性心衰11例。153例病人中89例(58.2%)在发病3个月前健康状况良好，其他病人都存在一种或多种不同严重程度的疾病。

　　1.2 MODS病情评价方法及分组 按照Knaus法收集每一患者第1个24h所需的17项急性生理参数的最差值、年龄和慢性健康状况，三者的分值相加，计算每一患者APACHEIII的分值，根据分值分三组。A组：APACHEIII的分值<10;B组：APACHEIII的分值10～20。C组：APACHEIII的分值>20。

　　1.3 CBP指征 153例患者均符合Bellomo 2001年提出的ICU患者CBP治疗指征:(1)少尿(12h尿量<200ml)。(2)无尿(12h尿量<50ml)。(3)由于代谢性酸中毒导致的严重酸血症(pH<7.11)。(4)氮质血症(尿素氮>30mmol/L)。(5)高钾血症(血K+>6.5 mmol/L或血K+快速上升)。(6)怀疑有与尿毒症相关的疾病(心包炎、脑病、神经病、肌病)。(7)严重的钠离子紊乱(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)。(8)高热(体温>39.5℃)。(9)临床上明显的器官水肿(尤其是肺)。(10)可透析毒物导致的中毒或药物过量。(11)有肺水肿或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)危险性,需大量输入血液制品又有凝血机制障碍者。达到其中1项标准的基线时可以开始CBP治疗,达到2项标准时必须进行CBP治疗,未达到标准但出现精神错乱也须行CBP治疗。

　　1.4 血管通路 所有患者均使用颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉单针双腔导管建立临时血管通路，留置时间7～30(18.5±11.5)天。

　　1.5 CBP装置

　　1.5.1 机器 采用日本ACH-10持续徐缓式血液净化装置。

　　1.5.2 血滤器 使用日产APS-650滤器，OP-08W膜型血浆分离器，均为一次性使用。爱尔Aier一次性使用炭肾。

　　1.5.3 置换液 采用改进Port等的配方，每一循环包括两组液体：第1组生理盐水3000ml+灭菌注射用水750ml+5%葡萄糖溶液200ml+25%MgSO4 3.2ml+15%KCl 8ml+10%葡萄糖酸钙40ml;第2组5%NaHCO3250ml。离子浓度分别为：Na+143.6mmol/L，Cl-112.4mmol/L，HCO-335.0mmol/L，Ca2+2.09 mmol/L，Mg2+1.57mmol/L，葡萄糖13.6mmol/L，每一循环根据患者血电解质情况可酌情调整离子浓度。

　　1.6 CBP方法

　　1.6.1 CBP治疗时间和方法 根据患者病情，每天床边连续替代治疗12～48h，血流量180～200ml/min。置换液流量2000～4000ml/h。

　　1.6.2 CBP抗凝剂的应用 滤器和管路使用前先以50mg/L的肝素生理盐水预充。126例有出血倾向者用低分子肝素抗凝，首量2000～5000U，追加量400～800U/h,27例严重出血倾向或手术后的患者未使用抗凝剂。

　　1.7 统计学方法 两样本均数的比较采用t检验,两样本率的比较采用U检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 两组患者临床资料比较 见表1。153例病人95例存活(62.1%)，存活组患者年龄明显较死亡组低且差异有显著性(P<0.01)。APACHEIII评分死亡组较存活组分数明显高，且差异有显著性(P<0.01)。死亡组需要机械通气和使用升压药的患者比例明显高于存活组。

　　2.2 各组APACHEIII评分、肾功能、病死率比较 治疗前BUN、Scr A组较B组较低，B组较C组低，差异均有显著性;病死率A组较B组低，B组较C组低。见表2。表1 存活组与治疗组的临床资料比较注：与存活组比较，*P<0.01表2 APACHE Ⅲ评分、肾功能、病死率比较注：与A组比较，*P<0.01;与B组比较，△P<0.01

　　3 讨论

　　随着急救医学和肾脏替代治疗技术的发展，近30年来单纯ARF的存活率已有显著提高，但AKI合并MODS患者的病死率仍高达50%～70%。传统血液净化疗法未能明显降低AKI的病死率。近年来国内外采用CBP显示出较传统血液净化不可比拟的优势[1]。

　　MODS合并AKI采用CBP比间歇性血液透析更能改善肺通气功能、血液动力学、氮质血症、液体过剩和营养支持。血液动力学状态不稳定，高分解代谢和超容量负荷的重症AKI患者应当首选CBP。CBP时，溶质和液体的清除持续缓慢进行，渗透压变化小，血流动力学状态稳定，溶质清除满意。连续性静脉-静脉血液滤过1～2L/h，尿素的清除率可达17～33L/min，患者不需要严格限制蛋白摄入量，重症者可辅助肠内、肠外营养，以利于脏器功能的恢复。CBP使用成物膜滤器，生物相容性好，血-膜反应小，而且通透性好，可持续清除各种中、大分子的炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、心肌抑制因子、前列腺素、血栓素等，使血流动力学状态更为稳定，而MODS时启动体内炎性反应，使机体细胞因子、炎性物质增多，目前认为CBP能重建机体免疫系统内稳状态，且CBP的疗效与患者接受治疗时机体免疫系统所处的状态有关，早期治疗效果远比晚期显著，这一研究不再锁定血液净化的清除作用，而是从免疫学机制的角度进行更深层的内涵探讨[2]。本研究对我院行CBP的病人生存率和病死率进行了系统的分析，发现病死率为37.9%，较资料报道略低。APACHEⅢ评分系统是目前国际上广泛用于危重患者病情分类评定及预测预后的一种评分方法，由年龄、急性生理学评分和患病前的慢性健康状况评价3部分组成，MODS患者采用APACHEⅢ评分系统能较准确地反应预后。BRIVET等报道，MODS患者的年龄、既往健康状况等因素与预后相关。SCHAEFER等发现低血压和需要机械通气是预示患者死亡的危险因素。本研究以APACHEⅢ评分估计患者病情发现死亡组年龄明显增大，需要升压药维持及机械通气者更多。在进行CBP治疗时，肾功能受损较轻组比肾功能受损较重组存活率明显增高。对MODS患者APACHEⅢ评分值<10分，医院死亡的可能性小;分值10～20分，病死率约50%;分值>20分，病死率约80%～100%。从本研究看APACHE值越低，存活率越高,存活率与资料报道基本一致。同时我们发现APACHE评分低的组肾功能受损明显较轻。曾有人认为危重患者的存活率与多脏器功能障碍的发生与进展密切相关，而不仅仅取决于是否出现肾功能损伤，即AKI的出现仅是作为多脏器功能障碍的症状之一，而不是造成患者死亡的原因。但新近临床研究认为及早地应用肾脏替代治疗能够最大限度地改善预后，本研究认为肾功能受损越轻，CBP治疗越早存活率越高。

　　综上所述，CBP 是治疗AKI 伴 MODS病人的首选方案，对于APACHEⅢ分值低、年龄较轻、肾功能受损不重的病人的预后有明显改善，值得广泛用于临床。

　　【参考文献】

　　1 沈波，李艳，张薇.连续性血液净化治疗急性肾损伤合并多器官功能障碍综合征12例临床分析.实用医学杂志，2005，21(13)：1433-1435.

　　2 季大玺.连续性血液净化与重症感染.肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13(3):235-236.