改良Sigma直肠膀胱术(附6例报告)

　　作者：董登云,郑宏祥,房,森　　作者单位：239300 天长市人民医院泌尿外科

　　【摘要】目的 观察改良Sigma直肠膀胱术可控性尿流改道的临床疗效。方法 对6例膀胱癌患者行改良Sigma直肠膀胱术。折叠乙状结肠约25 cm后全层切开，缝合成低压袋，顶端固定在骶岬处，两输尿管并腔后从低压袋上方引入，作外翻乳头插入式吻合。结果 术后患者尿控率100%，无吻合口狭窄及尿失禁，无上尿路积水，未发生明显酸碱平衡紊乱。结论 改良Sigma手术时间短、操作简便、并发症低、术后尿控满意，是一种生理干扰小安全并简单易行的尿流改道方法，可明显提高患者生活质量。

　　【关键词】 膀胱肿瘤;Sigma直肠膀胱术;尿流改道

　　2005年8月至2008年4月我们采用改良Sigma直肠膀胱术治疗6例膀胱癌患者，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组6例，男5例，女1例。年龄41～73岁，平均59岁。病程6个月～12年(无痛性间歇性肉眼血尿)。多发性、肌层浸润性癌5例，初发4例，复发性膀胱癌2例，肿瘤分布于膀胱侧壁及三角区。术前经过CT、膀胱镜及活组织病理检查明确诊断，1例经诊断性TURBt。胸片、CT及B超检查肿瘤无远处转移;术前心、肝、肺、肾功能检查证实患者能耐受手术，直肠指检、灌肠试验判断肛门括约肌功能良好;结肠镜检查排除结肠病变。按常规术前3天开始肠道准备，术前清洁灌肠。术后病理检查报告为移行细胞癌Ⅱ～Ⅲ级5例，分期为T2期，膀胱腺癌1例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 全膀胱切除：下腹正中切口，探查腹腔脏器和两侧髂血管旁淋巴结，将两侧输尿管下段游离至膀胱壁处切断，近端分别插入单J管引流尿液，行全膀胱切除。

　　1.2.2 构建贮尿囊：探查乙状结肠无异常，将其折成一道U形，约25 cm，于结肠前壁结肠带处切开该段肠壁，以3-0可吸收线连续缝合肠腔后壁。

　　1.2.3 输尿管吻合：将两侧输尿管自腹膜后引至骶岬处穿出，输尿管需充分松解，以免再植后发生扭曲。两输尿管末端合并缝合成一个开口，外翻成乳头，从“膀胱”低压袋顶端无张力引入，突出于袋中长2～3 cm。再与乙状结肠黏膜间断缝合固定，并于肠壁戳孔处将输尿管与肠壁固定两针，单J管与输尿管开口处以5-0可吸收线缝合固定1针，并与一根肛管一并经肛门引出，外接引流袋。

　　1.2.4 贮尿囊缝合：将肛管位置调至乙状结肠膀胱处后，以3-0可吸收线连续内翻缝合乙状结肠前壁，外加浆肌层间断缝合加固数针。

　　2 结果

　　6例手术时间255～310 min，平均280 min。术后住院15～56天，平均21天。肠道功能恢复后改为口服低渣营养液8～10天，10～12天拔除单J管和肛管。术后均常规服用碳酸氢钠片(l g，3次/天)并定期随访，随访3～36个月，平均随访23.6个月。实验室检查血BUN、Cr均正常，均未发生明显酸碱平衡紊乱，尿控良好。2个月后，患者大便成形，大小便分流;24 h排尿7～13次，平均8.5次，每次尿量150～480 ml(平均262.5 ml)，夜尿为l～3次(平均1.5次)。术后未出现吻合口狭窄及尿失禁等并发症。1例术中撕裂直肠前壁约2 cm，术后8天出现低位直肠漏，经加强引流、双套管冲洗持续负压吸引后治愈。1例术后2年发生尿道海绵体转移及耻骨转移，行全尿道切除术并给予放疗，现仍在治疗中。术后3个月IVU示所有病例双侧上尿路正常，新膀胱储尿功能好。

　　3 讨论

　　尿流改道是一个复杂的重建手术，理想的永久性尿流改道应接近正常的生理功能，储尿囊具备足够的容量，维持一定的排尿间隔，且能防止术后并发症，保护肾脏功能，使患者接近正常的生活。Sigma直肠膀胱可控性尿流改道术1993年由Fisch等[1]首次报道，程双管等[2]于2001年对此术式进行了改良，Sigma直肠膀胱术可控性尿流改道患者不必用尿袋，无须定期插管[3,4]，乙状结肠折叠成低压袋较为方便，不需离断肠管进行肠管再吻合，手术时间明显缩短。该术式创伤小、时间短，适合不宜作复杂改道手术尤其是多发、广基膀胱肿瘤的中老年患者。

　　术前均常规检查确认肛门括约肌功能较健全，松弛者不宜采用该术式。本术式采用低压袋，避免了因肠道收缩产生的尿失禁、反流和逆行感染。本组患者术后2个月时大便均成形，大小便分流，夜尿仅1～3次，控尿率达100%。本组资料显示Sigma直肠膀胱功能具有可控性好，容量大的优点，使患者生活质量提高。

　　Bastian等[5]发现Sigma直肠膀胱术后患者在功能、症状方面无性别差异。与正常人群比较，除了腹泻，其他生活质量指标都满意。

　　Sigma直肠膀胱术后早期并发症发生率为14%[6]，术后早期并发症包括上尿路积水，肾盂肾炎等，输尿管直肠吻合口狭窄的发生率为4%，术后早期的输尿管直肠吻合口狭窄可通过球囊扩张或放置金属支架治愈[7,8]。吕军等[9]研究认为与直接吻合相比，抗反流吻合的吻合口狭窄率明显较高。抗反流吻合组和直接吻合组术后输尿管反流、肾功能损害及急性尿路感染发生率差异无统计学意义。张前等[10]采用两输尿管并腔、外翻乳头、插入式吻合，获得成功，并发症发生率较文献[11]报道低。我们体会将两输尿管理顺，确保无扭转、迂曲，末端合并，切开"结肠膀胱"后壁时通过两指，使输尿管直肠膀胱吻合口足够大，外翻乳头，插入式吻合。另外，根据术前IVU显示双肾输尿管无扩张积水也至关重要。术后无一例发生肾积水及尿路感染，且手术时间明显缩短。

　　肠代膀胱术后易出现高氯性酸中毒。Sigma直肠膀胱术后代谢性酸中毒发生率为60%[12,13]，低于传统直肠膀胱术。本组患者术后常规口服碳酸氢钠片，以预防发生代谢性酸中毒，随访3～36个月均未出现酸中毒反应。

　　同其他输尿管-肠吻合手术方式一样，Sigma直肠膀胱的输尿管-肠吻合口存在恶变风险。Goodwin 等建议Sigma直肠膀胱术治疗的患者术后5年应每年接受结肠镜检查一次，本组结果表明，改良Sigma直肠膀胱术并发症低、尿控效果好，术后生活质量较高，是一种生理干扰小、安全并容易操作的可控性尿流改道方法。本组病例较少，随访时间短，远期疗效仍在随访中。

　　【参考文献】

　　[1] Fiseh M, Wammack R, Muller SC, et al. The mainz pouch (sigma rectum pouch).J Urol,1993,149:258-263.

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　　[7] Poulakis V, Witzsch U, Vries R, et al. Antegrade percutaneous endoluminal tre-atment of non-malignant ureterointestinal anastomotic strictures following urinary diversion. Eur Urol,2001,39:308-15.

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　　[9] 吕 军,何恢绪,胡卫列,等.可控性尿流改道的输尿管肠管吻合术式的比较.中华外科学杂志,2003,41:670-672.

　　[10]张 前,吴宏飞,华立新. 改良Sigma直肠膀胱术109例报告.中华泌尿外科杂志,2007,11(28):750-751.

　　[11]Bastian PJ,Albers P,Hanitzsch H,et al.The modified ureterosigmoidostomy(Mainz Pouch II) as continent urinary diversion.J Urol,2004,43:982-988.

　　[12]Gilja I, Kovacic M, Radej M, et al.The sigmorectal pouch(Mainz pouch II).Eur Urol,1996;29:210-5.

　　[13]Obek C, Kural AR, Ataus S ,et al. Complications of the Mainz Pouch II (sigma re-ctum pouch).Eur Urol, 2001;39:204-11.