腹膜外腹腔镜下输尿管膀胱再植治疗输尿管下段狭窄32例报告

　　作者：周林玉,曹正国,肖,峻,陈,昊　　作者单位：

　　【摘要】目的 探讨腹膜外腹腔镜下输尿管膀胱再植术的可行性及临床意义。 方法 对32例输尿管下段狭窄(包括5例重复肾输尿管异位开口者)均采用腹膜外腹腔镜下输尿管膀胱再植术。 结果 32例手术均获成功;手术耗时92～155 min，术中出血20-50 m1，术后3～5天拔引流管，手术后一个月拔除双J管;术后随访3～12个月，无吻合口狭窄和肾积水。 结论 腹膜外腹腔镜下输尿管膀胱再植治疗输尿管狭窄和重复输尿管异位开口是可行的，具有创伤小、恢复快的优点，符合泌尿外科医师的手术习惯。

　　【关键词】 腹腔镜; 输尿管下段狭窄; 输尿管膀胱再植

　　Extraperistoneal laparoscopic ureterovesical reimplantation for ureter Stricture and ectopic ureterostomaZhou Linyu，Cao Zhengguo，Xiao Jun，Chen HaoDepartment of Urology，Anhui Provincial Hospital.Anhui Medical University,Hefei 230001[Abstract] Objective To introduce the new technique of extraperitoneal laparoscopic ureterovesical reimplantation and evaluate its feasibi- lity and clinical significance. Methods Overall 32 cases of ureter stricture, including 5 cases of renal duplication were operated by extraperitoneal laparoscopic ureterovesical reimplantation. Results The operations were all successful. Operation time was 92-155 minutes.Blood loss was 20 to 50m1.The drainage tubes remained for 3~5days.Double J stents were removed 1-2 month after surgery.3-12 months follow-up showed no stenostomia and hydronephrosis. Conclusions Extraperitoneal laparoscopic ureterovesical reimplantation for Ureter Stricture and ectopic ureterostoma if feasible，mimimally invasive and rapid recovery.This technique is consistent with the urologist's operation custom.

　　[Key words] Laparoscopy; Ureter stricture; Ureterovesical reimplantation

　　随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术的范围和适应证正在迅速扩大，目前，腹腔镜下几乎能完成泌尿外科的所有手术。虽然国内外均有经腹腹腔镜下输尿管膀胱再植术报道，但经腹膜外腹腔镜下输尿管膀胱再植手术尚不多见。经腹膜外途径则是开放手术的首选径路，更符合泌尿外科医师的手术习惯，也更便捷、不干扰腹腔。我科在开展800余例各种腹腔镜手术的基础上，于2006年1月起，开展了腹膜外腹腔镜下输尿管膀胱再植治疗输尿管末端狭窄32例，取得了很好的疗效，报道如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组32例中，男性12例，女性20例，年龄4～55岁，平均33.5岁。临床表现以腰部不适疼痛就诊者20例，体检发现者7例，均经静脉肾盂造影、磁共振尿路成像等确诊，轻度肾积水15例，中、重度肾积水12例;余5例均为女童，临床表现均有持续性、昼夜性滴尿和正常排尿，在前庭部位看见有滴尿口;经静脉肾盂造影诊断为重复肾、重复输尿管，重复肾轻、中度积水，肾功能良好。

　　1.2 手术方法 在脐下作一1.5 cm的小切口，分离开肌层，先用手指分离腹直肌后腹膜外间隙，然后用自制的气囊扩张此间隙，在脐与髂前上棘连线和脐与耻骨联合的中点分别放置一根套管，脐下切口放置另一套管;腹腔镜下分离开侧腹膜，找到下段输尿管。病变和重复的输尿管一般积水扩张增粗，较易寻找辨认：在尽可能远端离断输尿管，远端结扎，近端修剪成斜面后插入双J管;向膀胱内注水200 ml使其处于半充盈状态，在膀胱前侧壁用电刀切开膀胱肌层，长约3 cm，使膀胱黏膜膨出后，在膀胱切口远端的黏膜上作小切口，用3-0可吸收缝线在膀胱黏膜刺口远心端约1 cm处的膀胱壁上由内向外贯穿膀胱壁全层进针，从膀胱黏膜切口引出缝针，在距输尿管末端0.5～1 cm处缝合输尿管全层后，缝针再进入膀胱，在进针口外侧约1 cm处由内向外贯穿膀胱壁全层出针，在膀胱外打结固定，这样将输尿管拉入膀胱内，膀胱肌层用3-0可吸收线作连续缝合，将输尿管末端包埋于膀胱浆肌层内，检查创面无渗血后，耻骨后放置引流管一根，术后保留导尿。

　　2 结果

　　32例手术均获成功，手术时间为92～155 min，平均112 min，术中出血少(20～50 m1)，1例重复肾因两根输尿管粗细相同不易辨别，术中在两根输尿管上均作穿刺注射美蓝，正常输尿管缝合一针后未放置双J管，术后出现漏尿2周末愈，在膀胱镜下放置双J管后治愈，其余病例术后恢复顺利，无切口感染等并发症，术后1个月左右拔双J管，术后随访3～12个月，B超和静脉肾盂造影示无吻合口狭窄，合并肾积水者好转或消失。

　　3 讨论

　　输尿管末端狭窄是临床比较常见的疾病，病因以炎症性和先天发育异常为主。开放手术方法有多种，以膀胱黏膜下隧道法应用最广泛，疗效也最确切;从而成为首选的治疗方法。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术适应证越来越广泛，腹腔镜下输尿管膀胱再植术由Ehrlich[1]于1994年首次报道，此后，Gill、Fergany等[2，3]又陆续报道了腹腔镜下不同术式输尿管膀胱再植术，但手术操作较繁杂，腹腔镜下完成手术难度较大，国内张大宏等[4]也报道了经腹腹腔镜下输尿管膀胱再植术，手术方法沿用了开放手术的方法(膀胱黏膜下隧道法)，但腹腔镜下输尿管与膀胱黏膜吻合有一定的困难，膀胱黏膜在缝合打结时易撕裂，往往造成吻合不满意，而且耗时费力;此外，经腹腔径路手术不符合泌尿外科医师的手术习惯，手术中不要切开缝合腹膜、游离膀胱前壁，而且干扰腹腔内脏器、影响手术后恢复。假如手术后漏尿，尿液污染腹腔将导致尿液性腹膜炎。正因如此，腹膜外径路则显示出更大的优越性。

　　我们在参考国内外的报道[5，6]和开放手术的经验，直接采取腹膜外径路游离、寻找下端输尿管(包括重复输尿和)，将输尿管膀胱再植术的手术操作进一步简化，即输尿管末端拖入固定于膀胱内，这样不仅比输尿管膀胱黏膜吻合牢靠、尿漏发生率下降;而且使腹腔镜下手术难度降低、手术时间缩短，同时保留了开放手术的抗反流措施，比较适合腹腔镜下推广应用。随着病例数的积累，手术时间有逐渐减少的趋势，目前，手术时间与开放手术相近，我们开展此类手术32例，随访3个月至1年，肾积水均好转或消失，取得很好的疗效，但还需要较长期的随访观察和更多病例的累积。

　　【参考文献】

　　[1]Ehrlich RM， Gersgman A，Fuchs G. Laparoscopic vesicalureteroplasty in children：initial case reports.Urology,1994,43(2)：255.

　　[2]Gill IS，Ponsky LE，Desai M，et al. Laparoscopic cross-trigonal cohn ureteroneocystostomy：novel technique. J Uroi, 2001,166(5)：1811-1814.

　　[3]Fergany A， Gill IS， Abdel-Samce A，et al.Laparoscopic bladder flap ureteral reimplantation：survival porcine study. J Urol,2001,166(5)：1920-1923.

　　[4]张大宏，陈兵兵，丁国庆，等.腹腔镜下输尿管膀胱再植术.中华泌尿外科杂志，2004,24(11)：760-762.

　　[5]吴更生.经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的预防:附215例报告.安徽医学.2007，28(5):449-450.

　　[6]沈洪，章久武，吴涛，等.医源性输尿管损伤和狭窄22例临床分析.安徽医学，2006，27(3):216-218.