改良Stamep术治疗女性压力性尿失禁

　　作者：单卫民,刘,彬,李,明,徐自立　　作者单位：

　　【摘要】目的 探讨一种具有悬吊带功能的改良Stamep手术治疗女性压力性尿失禁的疗效。 方法 自2005年5月-2007年12月采用普外科疝修补用补片作悬吊带,并用Stamep手术方式行穿刺行耻骨上膀胱尿道悬吊术。 结果 平均手术时间75分钟(60～90分钟)，平均出血量45 ml(30～60ml)，平均住院时间7天。8例患者尿控满意，1例出现尿潴留，经尿道扩张及留置尿管后好转。 结论 改良Stamep术具有疗效持久、技术难度小、疗效好(类似于SPARC)的特点，更由于费用低廉，非常适合基层医院开展。

　　【关键词】 压力性尿失禁; 膀胱尿道悬吊术; 补片; 手术

　　压力性尿失禁(SUI)是中老年妇女的常见病，近年来无张力性尿道悬吊术如TVT、SPARC等新技术疗效较好。但是,它们所使用的吊带材料价格较高，限制了在基层医院的应用。自2005年5月-2007年12月，我科采用普外科疝修补用补片代替悬吊带，行改良的Stamep术治疗压力性尿失禁9例，疗效满意，费用低廉，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组患者9例，年龄42~68，均为生育2胎以上的经产妇。术前行常规检查排除尿路感染、阴道感染，所有患者的咳嗽压力试验结果均是阳性，24小时尿垫片实验亦是阳性。吊带材料选用普外科疝修补用补片。患者中有5例伴有Ⅰ～Ⅱ度阴道膨出。

　　1.2手术方法 腰麻或连硬麻醉后，截石位，常规下肢、会阴部消毒及冲洗阴道。将补片修剪成2.0 cm×1.5 cm长条，两端穿7号丝线形成吊带。置Foleys导尿管排空膀胱，水囊充水10 ml稍加牵引后，以手指自阴道内可触及水囊，确定为膀胱颈位置，并大致测得尿道长度。将小阴唇用丝线固定于大阴唇，阴道拉钩牵开阴道，于阴道前壁所测尿道中段作一长约2.5 cm切口，并用剪刀作阴道黏膜下游离，妥善止血后拔除尿管。再于耻骨上下腹部中线旁开2.0 cm处分别作长约1.0 cm切口，用自制弯头克氏针(头部打孔)紧贴耻骨后，向阴道切口方向穿刺，并以手指自阴道切口处向上顶起作为引导，平行于尿道两侧共穿刺4针，穿刺后作膀胱镜检查，确认没有穿入膀胱，并且尽可能远离膀胱，再分别将自制吊带两端的丝线引出腹壁切口。将膀胱内注水350 ml，上提吊线，按以下方法调节紧张度：嘱患者咳嗽或按压耻骨上膀胱区行被动排尿实验，见尿道外口有尿液流出，放松时无漏尿，此时将吊线打结固定于腹直肌前鞘即可，术后留置导尿管4～7日。

　　2 结果

　　本组9例患者，手术时间65～90分钟，平均75分钟，出血量25～60 ml，平均约45 ml。拔管后8例排尿正常，无尿失禁发生，尿垫试验(-)，术后2～4个月复查B超，无明显残余尿。1例拔管后出现尿潴留，经尿道扩张(22～26F)并且留置尿管1周，症状明显好转，排尿畅且无尿失禁现象。另外，有1例患者术后7个月诉尿痛，经膀胱镜检查发现一根悬吊线切割进入膀胱内(膀胱颈附近)，表面有结石形成引起尿痛。遂在膀胱镜下以剪刀将进入膀胱内的吊线的两端剪断，把丝线和结石一并取出，患者尿痛消失，无明显尿失禁。所有患者随访3～12个月，效果良好。

　　3 讨论

　　压力性尿失禁是中老年妇女的常见病，发病率较高，国内报道可高达46.5%[1]。国际尿控学会对压力性尿失禁的定义为：在腹压增加且无明显逼尿肌收缩时，出现客观上能被证实的，不自主的尿夜流出，并构成社会及卫生问题[2]。当患者在腹压增高时如：打喷嚏、咳嗽、大笑时尿液则非自主流出，影响到患者的工作、日常生活，导致生活质量明显降低，我国妇女的SUI与年龄、高体质指数、流产次数、阴道分娩、便秘等因素有关[3]。本组患者均有两胎以上生育史，并有人工流产1～3次。而这种情况在基层地区相当常见。

　　压力性尿失禁的原因，以往理论认为是盆底肌肉松弛，膀胱底部和近端尿道向下发生移位，腹压增加时可使膀胱内压相应增加，但尿道内压增加较少或不增加，这样膀胱内压暂时高于尿道内压，从而出现尿失禁 [4]。因此认为抬高膀胱颈而减少尿道的高移动性能够达到治疗尿失禁的目的。根据此理论出现了经阴道膀胱颈悬吊手术如Stamep术，就是通过对膀胱颈的悬吊使之抬高，而达到治疗尿失禁的目的。但通过长期的临床实践证明它的治疗效果并不满意，手术失败率最高可达50%[4]。而目前普遍接受的则是"吊床学说"[5]，它认为在腹压增加时，尿道被挤压在其下方类似吊床的支撑组织上，导致尿道的关闭压升高，尿液不能流出，因此治疗的关键在于恢复尿道周围的支持组织，抗尿失禁手术目的是在腹压增加时，防止尿道的开放，而不是单纯改变膀胱和尿道的位置以及它们之间的夹角。根据此理论，近年来出现了多种手术方式如TVT、SPACE等，它们都是以吊带来达到对尿道的支持作用并且成功率较高，文献报道高达90%以上[6]。

　　在以上所述的各种治疗方式中，Stamep术式开展较早，后来曾有将吊线穿涤纶管以加强悬吊作用的改进方式[7]，但总体疗效欠佳。而疗效较好的TVT、SPARC所需整套材料的价格，相对于基层医院来说仍较昂贵。我们所采用的吊带材料则选用普外科疝气修补用的聚丙烯单胶丝编织网，俗称补片。它是一种惰性物质，具有良好的组织兼容性，易与机体组织粘合固定，又由于它是单胶丝编织网，网眼的空隙>10nm,中性粒细胞能自由出入,因而具有良好的抗感染能力.此外它能刺激成纤维母细胞的反应,促进大量成纤维母细胞进入补片内,从而增强了补片的强度而达到加强吊带的作用.我们所行的改良Stamep术,实际上就是把已经开展较广泛、经验较丰富Stamep术结合了悬吊带的优点，既可以通过抬高膀胱颈来减少尿道的高移动性，又可重建尿道下方的支持组织，加强盆底肌肉的支持能力。这种术式相当于SPARC的疗效，但其费用却很低廉。

　　本组有一例患者术后7月发现有一根悬吊线进入膀胱并形成结石引起尿痛，而在术中并没有发现吊线进入膀胱内。分析原因可能是当时吊线距膀胱颈较近，以后膀胱充盈时吊线对其形成切割作用而逐渐进入膀胱内。因此，术中我们体会到在穿刺时，针尖一定要紧贴耻骨后面向下朝向阴道方向穿刺，同时，另一只手在阴道切口内尽量向上抬高，以推开膀胱，这样才可以尽可能避免刺入膀胱。另外，行膀胱镜检查时，摆动穿刺针若发现膀胱颈附近黏膜活动度较大时，则可能针体距膀胱很近或就在膀胱肌层(但未穿黏膜层)，此时应退出重新穿刺，以免以后吊线切割进入膀胱。在治疗这例患者时，我们通过膀胱镜以剪刀剪断吊线并取出结石，随访半年未出现尿失禁症状，这表明虽然吊带的上提作用减弱，吊带的完整性受到影响，但吊带已与尿道旁组织嵌合，对尿道仍有支撑作用。在手术中我们体会抬高吊线打结时应掌握"宁松勿紧"的原则，并不能象Stamep术式要求的将吊线抬高到膀胱颈上下唇接近的位置[8]，那样会出现尿潴留(本组一例既是如此，后经尿道扩张好转)。而应在膀胱内注水300ml行被动排尿实验(诱发试验)，以咳嗽或指压膀胱区时尿液流出，放松时无尿液流出为标准，而这种诱发试验具有可靠的治疗效果和很低的并发症发生率[9]。

　　虽然我们所行手术的例数还较少，长期随访资料还不非常充分，但是综上所述我们可以认为以补片做吊带的改良Stamep术具有简单易行、操作安全、并发症少，更因其费用低廉尤其适合在基层医院推广应用。

　　能够达到治疗尿失禁的目的。根据此理论出现了经阴道膀胱颈悬吊手术如Stamep术，就是通过对膀胱颈的悬吊使之抬高，而达到治疗尿失禁的目的。但通过长期的临床实践证明它的治疗效果并不满意，手术失败率最高可达50%[4]。而目前普遍接受的则是"吊床学说"[5]，它认为在腹压增加时，尿道被挤压在其下方类似吊床的支撑组织上，导致尿道的关闭压升高，尿液不能流出，因此治疗的关键在于恢复尿道周围的支持组织，抗尿失禁手术目的是在腹压增加时，防止尿道的开放，而不是单纯改变膀胱和尿道的位置以及它们之间的夹角。根据此理论，近年来出现了多种手术方式如TVT、SPACE等，它们都是以吊带来达到对尿道的支持作用并且成功率较高，文献报道高达90%以上[6]。

　　在以上所述的各种治疗方式中，Stamep术式开展较早，后来曾有将吊线穿涤纶管以加强悬吊作用的改进方式[7]，但总体疗效欠佳。而疗效较好的TVT、SPARC所需整套材料的价格，相对于基层医院来说仍较昂贵。我们所采用的吊带材料则选用普外科疝修补用的聚丙烯单胶丝编织网，俗称补片。它是一种惰性物质，具有良好的组织兼容性，易与机体组织粘合固定，又由于它是单胶丝编织网，网眼的空隙>10 nm,中性粒细胞能自由出入,因而具有良好的抗感染能力。此外它能刺激成纤维母细胞的反应,促进大量成纤维母细胞进入补片内,从而增强了补片的强度而达到加强吊带的作用。我们所行的改良Stamep术,实际上就是把已经开展较广泛、经验较丰富Stamep术结合了悬吊带的优点，既可以通过抬高膀胱颈来减少尿道的高移动性，又可重建尿道下方的支持组织，加强盆底肌肉的支持能力。这种术式相当于SPARC的疗效，但其费用却很低廉。

　　本组有1例患者术后7个月发现有一根悬吊线进入膀胱并形成结石引起尿痛，而在术中并没有发现吊线进入膀胱内。分析原因可能是当时吊线距膀胱颈较近，以后膀胱充盈时吊线对其形成切割作用而逐渐进入膀胱内。因此，术中我们体会到在穿刺时，针尖一定要紧贴耻骨后面向下朝向阴道方向穿刺，同时，另一只手在阴道切口内尽量向上抬高，以推开膀胱，这样才可以尽可能避免刺入膀胱。另外，行膀胱镜检查时，摆动穿刺针若发现膀胱颈附近黏膜活动度较大时，则可能针体距膀胱很近或就在膀胱肌层(但未穿黏膜层)，此时应退出重新穿刺，以免以后吊线切割进入膀胱。在治疗这例患者时，我们通过膀胱镜以剪刀剪断吊线并取出结石，随访半年未出现尿失禁症状，这表明虽然吊带的上提作用减弱，吊带的完整性受到影响，但吊带已与尿道旁组织嵌合，对尿道仍有支撑作用。在手术中我们体会抬高吊线打结时应掌握"宁松勿紧"的原则，并不能象Stamep术式要求的将吊线抬高到膀胱颈上下唇接近的位置[8]，那样会出现尿潴留(本组一例既是如此，后经尿道扩张好转)。而应在膀胱内注水300ml行被动排尿实验(诱发试验)，以咳嗽或指压膀胱区时尿液流出，放松时无尿液流出为标准，而这种诱发试验具有可靠的治疗效果和很低的并发症发生率[9，10]。

　　虽然我们所行手术的例数还较少，长期随访资料还不非常充分，但是综上所述我们可以认为以补片做吊带的改良Stamep术具有简单易行、操作安全、并发症少的优点，更因其费用低廉尤其适合在基层医院推广应用。

　　【参考文献】

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　　[2]宋岩锋，李亚钦，许波，等. 福州市社区女性尿失禁发病现状的分析. 中华妇产科杂志,2004,39(4):257-259.

　　[3]宋岩锋，李亚钦, 林坚, 等. 女性尿失禁发生的危险因素分析. 中华妇产科杂志, 2003,38:73-74.

　　[4]周芳坚,张时纯. 女性尿失禁发生机制和外科治疗. 中华泌尿外科杂志, 1999, 20:506-507.

　　[5]Delancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence：the hammock hypothesis. Am J Obset Gynecol,1994,170:1713-1723.

　　[6]陈忠, 叶章群, 杨为民, 等. 无张力性尿道悬吊术的并发症及处理. 临床泌尿外科杂志, 2005, 20:658-659.

　　[7]应向荣, 李新德, 徐继恩. 改良Stamep手术治疗I型女性压力性尿失禁的疗效观察. 中华泌尿外科杂志, 2003, 24:400-402.

　　[8]金锡御 吴雄飞. 膀胱镜下膀胱镜悬吊术// 俞天麟，金锡御. 手术学全集泌尿外科卷. 北京：人民军医出版社, 1994: 469-471.

　　[9]樊伯珍 李怀芳.治疗女性压力性尿失禁手术吊带松紧不同调整方法的探讨. 临床泌尿外科杂志, 2007,22:903-905.

　　[10]王传圣.经闭孔无张力阴道吊带术治疗女性压力性尿失禁2例报告.安徽医学,2007,28(4):封3.