急性梗阻性肾功能衰竭的微创治疗

　　作者：曹庆生,金瑶然,程锦宇,吴珠青,周真文　　作者单位：246004 安徽省安庆市第二人民医院泌尿外科

　　【摘要】目的 探讨腔内微创手术治疗急性梗阻性肾功能衰竭的临床经验。方法 对30例不同梗阻原因致急性肾功能衰竭的患者，采取经膀胱镜下逆行插管(2例)、输尿管镜下气压弹道碎石取石后置管(25例)引流、经皮肾穿刺造瘘引流(3例)等方法解除梗阻，分析其治疗效果。结果 术后患者均成功解除梗阻，血清尿素氮、肌酐逐渐恢复或接近正常，尿量正常。结论 应用微创方法治疗上尿路梗阻引起的急性梗阻性肾功能衰竭，具有安全可靠、损伤小、同时能处理双侧输尿管病变等优点，是可行有效的治疗方法。

　　【关键词】 急性梗阻性肾衰竭;微创;输尿管镜

　　Minimal invasive therapy for acute obstructive renal failure　　Cao Qingsheng,Jin Yaoran,Cheng Jinyu ,et al　　Department of urology,the Second Hospital of Anqing, Anqing 246004

　　[Abstract] Objective To study the clinical experience of the minimal invasive therapy for acute obstructive renal failure.Methods Clinical data of 30 cases of patient with acute obstructive renal failure were retrospectively analyzed. Among the 30 cases, 25 were treated with ureteroscopy, three (3) with percutaneous nephrostomy, two (2) with retrograde intubation under cystoscope. Results All of the patients were treated successfully. After the operation the serum BUN and CR levels in the patients decreased to different degrees or returned to normal，urine volume returned to normal.Conclusion Minimal invasive therapy can be an effective treatment for the upper urinary tract obstruction combined with acute renal failure, due to its safety and efficiency，is less traumatic. It can also deal with the double sites of urethral diseases.

　　[Key words] Acute obstructive renal failure;Minimal invasive therapy;Ureteroscopy

　　急性梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科急症之一，需要及时诊断和治疗，准确判断、及时治疗能使患者病情好转乃至治愈。我院自2003年7月～2008年4月年采用泌尿外科腔内微创技术治疗急性梗阻性肾功能衰竭患者30例获得满意疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组患者30例，男性26例、女性4例,年龄39～71岁，平均53岁。其中上尿路结石梗阻26例，肿瘤侵及双侧输尿管致梗阻4例(宫颈癌3例、直肠癌1例)，双侧输尿管结石25例，伴单侧及双侧脓肾3例。就诊时均存在少尿或无尿，血尿素氮(BUN)19～3.6 mmol/L,血肌酐(CR)280～1226μmol/L，血钾>5.5 mmol/L 3例，术前行B超、KUB、CT等常规检查，并判明病因。

　　1.2 治疗方法 入院后给予抗感染、纠正酸中毒、维持水及电解质平衡以及对症治疗等常规处理。3例高血钾实行1～4次血液透析，待一般情况稳定后再行微创处理梗阻。

　　膀胱镜下插管引流：局麻下于膀胱镜下插入双J管引流。2例肿瘤病人膀胱镜下插入双J管引流成功。

　　输尿管镜治疗：硬膜外麻醉下，输尿管镜经尿道置入膀胱，观察膀胱及双侧输尿管开口情况，直视下安全导管或导丝引导下将输尿管镜沿输尿管开口“旋转式”或“上挑式”徐徐插入输尿管内，发现结石后，启动气压弹道碎石机，击碎结石并取出碎石块。25例双侧输尿管结石同时或分次处理(5例双侧输尿管结石同时处理)。术后均常规留置F5号双J管，术后1个月复查KUB，根据结石排净情况拔除双J管。

　　经皮肾穿刺造瘘引流或经皮肾镜气压弹道碎石取石，3例病人B超引导下经皮肾穿刺。1例输尿管镜见肾盂输尿管上段结石梗阻，气压弹道碎石取石，留置双J管及肾造瘘引流，另2例肿瘤侵及输尿管患者采用经皮肾穿刺造瘘引流术成功。

　　30例患者术后均留置导尿，记出入量，常规抗炎、止血对症处理，中重度贫血患者予以输血纠正，复查血电解质。

　　2 结 果

　　本组30例均成功解除尿路梗阻，术后24 h尿量增加，中毒症状改善。28例术后1周内血肌酐、尿素氮趋于正常，2例术后2周恢复正常。复查尿路平片3例结石脓肾病人经输尿管镜治疗后肾内小结石残留，经ESWL治疗结石排净后再拔除双J管。肿瘤病人病情明显改善，肾功能接近恢复，转肿瘤内科治疗原发病。

　　3 讨 论

　　急性梗阻性肾功能衰竭多为上尿路梗阻所致，上尿路梗阻为结石、肿瘤或输尿管外肿瘤压迫等常见原因，常表现突然从正常尿量转为完全无尿。如不及时处理，可以导致死亡，其治疗原则是早期实施手术解除梗阻，解除肾功能较好一侧的梗阻[1]。

　　部分晚期盆腔肿瘤病例，因肿瘤侵犯膀胱及输尿管导致梗阻也可致急性肾功能衰竭。晚期肿瘤病人体质均差,可在局麻下膀胱镜下逆行插管引流，方法简便可行，如困难时可在局麻下B超引导经皮肾穿刺造瘘,以达到引流目的。再积极治疗原发病,既挽救了肾功能,又对病因治疗起了有利保障。

　　急性梗阻的患肾功能89%是可逆的[2]，肾功能恢复程度与梗阻时间长短、解除梗阻是否及时、方式是否恰当密切相关。起病36 h内解除梗阻，肾小球和肾小管功能可望全部恢复;梗阻2周以上解除，45%～50%功能可望恢复;梗阻3～4周解除，仅能恢复15%～30%功能;梗阻时间内超过6周，肾功能则难恢复[3]。因此早期诊断、及时处理对挽救肾功能非常重要。在病人全身情况允许条件下,应尽可能一期处理原发病,去除结石、解除梗阻。

　　输尿管结石梗阻所致急性肾功能衰竭，多为双侧。病情发展快且严重，容易并发感染及肾功能加速破坏。梗阻时间越长，肾单位受损的数量越多。解决梗阻的方法有膀胱镜逆行插管引流、经皮肾穿刺造瘘或碎石取石、输尿管镜取石或碎石及开放手术取石等[4]。

　　输尿管镜成功进镜是解决问题的关键。输尿管肾镜技术是90年代开始在临床应用，我们积累了约400余例输尿管镜下气压弹道碎石经验，方法不断改进，技术更趋完善[5]。我们采取直视下进镜,遵循“不见管腔不推镜”的原则，及时调整进镜角度及速度,缓慢进镜，结石上移时,调整体位,减少灌注液速度,用碎石杆将结石轻压在管壁上进行碎石。结石完全嵌顿于管腔时,从结石边缘击碎,“边啃边取”。对脓肾病人要根据病情,以解除梗阻为原则，不要求将结石完全击碎取出,以免脓毒血症发生，解除梗阻后,常规放置双J管,起内支架作用,并有利于脓液排出。输尿管镜下气压弹道碎石往往会有轻度输尿管黏膜损伤，常伴有输尿管黏膜结石所在部位的充血、水肿，尤其是并发输尿管损伤、出血或微小穿孔，应常规留置双J管，以保证创伤后修复及维护肾功能，防止感染及血块与碎片淤积，促进碎石在术后自行排出，降低术后输尿管梗阻、狭窄的发生率。双J管具有良好的内支架和内引流的作用，因此，对于梗阻性急性肾功能衰竭的患者均应留置双J管。与传统肾、输尿管切开取石术相比，微创手术避免了在炎症粘连的肾脏时对机体的创伤及炎症的扩散，使手术安全性增加，并发症明显减少。手术中密切注意感染性结石及脓肾病人生命体征变化，如结石难以一次性解决，应视病人全身情况，以解决梗阻为目的，置入双J管;残留结石二期处理。

　　经皮肾穿刺造瘘引流或经皮肾镜取石术方法简便、安全可靠，肾功能恢复快。对晚期肿瘤患者及结石梗阻而输尿管肾镜进镜困难和膀胱镜下逆行插管失败者是较佳的微创方法。MPCNL逐步成为治疗肾结石及输尿管结石的良好有效方法。我们在B超引导下对1例肾盂输尿管处结石(对侧肾无功能)通过一期MPCNL治疗解决梗阻。肿瘤引起梗阻采取经皮肾微造瘘(穿刺通道扩张至F14或F16)引流。经皮肾微造瘘和经皮肾输尿管技术的应用，通过一期或二期处理避免了开放创伤、并发症多带来的影响。围手术期的管理，手术时间的把握，单通道的选择，可减少术后感染加重病情[6]。

　　膀胱镜逆行插管成功率不高,肿瘤患者及结石梗阻易使导管无法通过,但不失为暂时应急解决梗阻的方法之一。

　　输尿管镜技术的发展，输尿管镜下气压弹道碎石术的广泛应用;微创经皮肾穿刺通道的建立。对急性梗阻性肾功能衰竭的治疗更加及时、有效、科学。大大减小开放手术带来的创伤，降低并发症的发生;并减轻了病人痛苦。

　　【参考文献】

　　[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004:769-786.

　　[2] Valery KA，Richard HA，Alfredo IL，et al.Prediction of renal functional recovery after relief of upper urinary tract obstruction, J Urol，1981，126：301-303.

　　[3] 鲍镇美.尿路梗阻//吴阶平,马永江.实用泌尿外科学.北京:人民军医出版社,1991:110.

　　[4] 潘正故，林 芝，李成山，等.经输尿管镜下气压弹道碎石治疗双侧输尿管结石并急性梗阻的疗效.临床泌尿外科杂志,2006，21:919-920.

　　[5] 曹庆生.输尿管镜223例应用体会.安徽医学,2005，26:396-397.

　　[6] 陈 亮，许清泉，王晓峰，等.经皮肾镜碎石术后全身炎症反应综合征的危险因素分析.中华泌尿外科杂志,2008，29:173-176.