亲属活体肾移植15例分析

　　作者：廖贵益,于德新,方卫华,施浩强,江山　　作者单位： 合肥 安徽医科大学第一附属医院泌尿外科一病区

　　【摘要】目的 分析15例亲属活体肾移植的临床效果。方法 15例亲属活体肾移植中，其中同胞供肾5例，父母供肾6例，妻子供肾3例，婶→侄供肾1例。ABO血型配合符合输血原则。HLA 6位点配型：全配1例;单倍体相同8例;4位点相同1例;3位点相同1例;1位点相同3例;全不配1例。供受者淋巴细胞毒交叉配合实验均为阴性。群体反应性抗体均<10%。经开放手术取肾13例，经腹腔镜取肾2例。供者选择右肾1例，选择左肾14例。受者术后均接受环孢素A(或他克莫司)、霉酚酸酯和泼尼松预防排斥反应。结果 所有供者均无并发症发生，10日内出院，随访至今肾功能无异常。受者：1例发生不典型急性排斥反应，给予抗T淋巴细胞猪免疫球蛋白加甲强龙治疗后逆转;2例发生尿瘘，保守治疗后治愈;1例肾功能延迟恢复，术后半年并发心脏疾病死亡;1例术后半年发生乙型病毒性肝炎死亡;其他13例随访至今肝肾功能正常，无感染等并发症。结论 亲属活体肾移植是解决供肾来源短缺的重要方法，经过全面的医学评估合格的供者，捐献一个肾脏对他们来说安全的。亲属供肾移植具有良好的临床效果，是治疗终末期肾病的有效手段，是有效的家庭内自救方案。

　　【关键词】 肾移植;亲属活体肾

　　Fifteen cases of living-related donor renal transplantation　　Liao Guiyi,Yu Dexin, Fang Weihua, et al　　Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022

　　[Abstract] Objective To discuss the clinical efficiency of living-related donor renal transplantation.Methods Fifteen cases of living-related donor renal transplantation included 5 cases of brother or sister donor, 6 of parent donor, 3 of wife donor, 1 of aunt donor. ABO blood group was compatible. HLA matching: 1 case was complete matching, 8 cases haploidentical matching, 1 matching in 4 loci matching, 1 matching in 3 loci matching, 3 matching in 1 lucus matching, 1 with complete mismatching. All cases had negative lymphocytotoxity and low level PRA(<10%).Open surgery was adopted for 13 cases, retroperitoneal laparoscopic surgery for 2 cases. Ciclosporin A or tacrolimus, Anti-human T Lymphocyte Porcine Immunoglobulin (ALG)and methylprednisolone(MP) were combinedly used to prevent rejection.Results All donors left hospital in 10 days without any complications and their renal function are normal up to the present. One recipient experienced atypical acute rejection 2 months after operation and cured with ALG plus MP. Two patients had a urinary fistula and conservative treatment was effective. One case suffering from delayed graft function died of heart trouble half year after operation. One case died of viral hepatitis type B half year after operation. Other 13 cases had normal liver and renal function without complications such as infection.Conclusion Deficient in kidney source, it is a important approach to carry out living-related donor renal transplantation for patients with end-stage renal disease (ESRD). It is safe for eligible donor to donate a kidney. Living-related donor renal transplantation has favorable clinical effect and is a valid treatment for patients with ESRD.

　　[Key words] Renal transplantation;Living-related donor kidney

　　在目前供肾来源短缺的情况下，我院严格依照《人体器官移植条例》，自2007年7月至2009年3月，共施行亲属活体肾移植15例，分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 供、受者一般情况 供者中男性3例，女性12例，年龄39～59岁。受者中男性10例，女性5例，年龄23～50岁，均为尿毒症而首次接受肾移植术。原发病主要是慢性肾小球肾炎。术前血液透析13例，腹膜透析2例。

　　1.2 配型情况 供受者ABO血型配合符合输血原则，血型相同者10例，相容者5例。HLA 6位点配型全配1例，单倍体相同8例，4位点相同1例，3位点相同1例，1位点相同3例，全不配1例。供受者淋巴细胞毒交叉配合实验均为阴性。群体反应性抗体均<10%。

　　1.3 供、受者术前评估 供者常规检查包括血、尿、粪常规，肝、肾功能电解质，血糖，血脂，凝血功能，传染病相关检查，腹部所有实质脏器B超，泌尿系B超及双肾彩色B超，女性患者盆腔B超，X线胸片，心电图，肾小球滤过率，双肾CT平扫加增强扫描、肾血管CT三维成像。

　　受者检查包括血、尿、粪常规，肝、肾功能电解质，血糖，血脂，凝血功能，传染病相关检查，腹部所有实质脏器B超，泌尿系B超，双侧髂内外血管彩色B超，女性患者盆腔B超，X线胸片，心电图。

　　1.4 手术方式 本组开放手术取肾13例，均采用11肋间切口，腹膜后腔镜供肾切取2例。采取供者左肾14例，右肾1例。供肾切除前供者注射肝素6 250 U，呋噻米100 mg，等待5 min后再切取，切除肾脏后使用50 mg鱼精蛋白中和体内的肝素，防止出血。切除左侧肾脏后，动静脉残端结扎缝扎各一次;切除右肾时候因为右肾静脉较短，需要齐肾静脉根部甚至部分下腔静脉壁切下右肾，残端需使用5-0血管缝合线连续缝合关闭，防止出血。2例使用腹膜后腔镜切除左肾，后于12肋下两切口之间再切开约8 cm取出肾脏。供肾切下后，立即交灌注组进行高渗枸橼酸盐嘌呤溶液灌洗。本组开放手术热缺血时间1～2 min，腹腔镜手术热缺血时间5～6 min，冷缺血时间为30～60 min。所有病例移植肾静脉均与髂外静脉端侧吻合，肾动脉与髂内动脉吻合12例，与髂外动脉吻合3例。

　　1.5 免疫抑制剂治疗方案 全部受者均采用三联免疫抑制治疗方案，手术当天到术后2 d使用甲泼尼龙500 mg，一日一次。术后第1天加用晓悉1～1.5 g/d，血肌酐降至300 μmol/L后加用环孢素A，起始剂量为4～6 mg/(kg•d)，或他克莫司0.1 mg/kg，然后根据血液药物浓度监测调整。泼尼松起始剂量1 mg/(kg•d)，每日或隔日递减5 mg至10 mg/d维持。如果发生急性排斥反应，给予抗T淋巴细胞猪免疫球蛋白和(或)甲强龙，连续使用3～5 d。

　　2 结 果

　　2.1 供者情况 所有供者均无并发症发生，10 d内出院。术后复查肾功能，3例血肌酐轻度升高超过正常水平，3 d后恢复正常，其余供者血肌酐均在正常范围内。所有供者术后随访至今肾功能无异常，未发现高血压、血尿、蛋白尿。

　　2.2 受者情况 所有受者术中开放血流2 min内移植肾开始泌尿。14例于术后第一天进入多尿期，术后3 d左右肾功能恢复正常，1例术后出现肾功能延迟恢复，尿量维持在2 000 ml/24 h左右，血肌酐下降至400 μmol/L，需间断血液透析。2例受者在术后7 d拔除切口引流管后发生尿瘘，给予再次留置导尿管引流尿液7 d后痊愈。

　　出院后，1例术后半年发生乙型病毒性肝炎死亡，发生肾功能延迟恢复的1例术后半年合并心脏疾病死亡，1例术后2个月发生不典型急性排斥反应，给予抗T淋巴细胞猪免疫球蛋白加甲强龙治疗4 d后逆转。其他13例受者术后随访至今肝肾功能正常，无感染等并发症。3 讨论

　　肾脏移植是治疗终末期肾病的有效手段，其相对于血液透析、腹膜透析等方法具有显而易见的优势[1-3]。但肾源严重短缺，成为限制肾脏移植发展的颈瓶，使极大数量的终末期肾病患者不能获得肾移植所带来的健康生活。2007年5月我国国务院颁布实行了《人体器官移植条例》，允许合法的亲属活体供肾移植的开展，加上人民思想观念的进步，亲属供肾移植在我国有了较快的发展。我院于2007年7月开展了亲属供肾移植，目前已完成15例，使我省肾脏移植工作上了一个新的台阶。

　　亲属活体肾移植是对于健康人实施的非治疗性手术，有违医学上的"绝对无害"原则，在伦理学方面一直存在争议。笔者认为亲属活体肾移植应该严格以《人体器官移植条例》为依据，在供者充分知情并提供亲属关系证明及自愿捐肾同意书的前提下，方可进入手术程序。我院完成的15例亲属活体供肾移植的供者目前均健康存活，表明术前经过全面的医学评估合格的供者，捐献一个肾脏对他们来说安全的[4，5]。相对于国内其他省份，我省的肾移植工作相对落后，有大量肾移植等待者，我们可以通过适当的、科学中肯的亲属活体供肾移植宣教来促进肾脏移植的发展。

　　我院完成的亲属活体供肾移植受体的各项考核指标如下：围手术期病死率为0%;围手术期总的并发症发生率为20%，包括外科并发症尿瘘2例，移植肾功能延迟恢复1例;围手术期排斥反应发生率为0%;出院后急性排斥反应发生率为6.7%;截至2009年4月23日术后1年生存率为83.3%。上述各项指标接近国内领先水平，我院亲属活体供肾移植的开展取得了良好的效果[6]。

　　本组完成的亲属活体供肾移植1例术后半年发生乙型病毒性肝炎死亡，另1例发生肾功能延迟恢复，术后半年因高血压性心脏病、心功能衰竭死亡。免疫抑制剂的使用不利于乙肝病毒的控制，因此对于感染乙肝病毒的受者，使用肝损伤性小的抑制药、加强监测及时适当调低抑制药剂量、使用有效抗病毒药显得极为重要。肾功能延迟恢复加上抑制药的使用，易于诱发受者原有的各种基础性疾病，因此，一旦发生延迟恢复，受者应接受加强的血液透析以避免各种严重并发症如心衰、肺水肿的发生。

　　亲属活体供肾移植，尤其是血缘关系亲属供肾，组织配型适合程度高;其次，供肾质量好。活体亲属供肾术前对患者进行全面体检，了解供肾动脉、静脉、肾盂及输尿管有无解剖变异，从而保证所取供肾的完整性。供、受体同时手术可缩短总缺血时间，热缺血时间控制在1 min之内。灌洗时间和灌洗容量可准确控制。供肾切取前无休克状况，血供良好。这些因素都有助于术后移植肾功能早期良好恢复，降低排斥反应发生率，减少免疫抑制剂用量，降低药物对机体的副作用[7]。因此，亲属活体供肾移植较尸体肾移植有难以比拟的优点[8-10]。亲属活体供肾移植为终末期肾病患者带来了健康的生活，成为治疗终末期肾病的有效手段，是有效的家庭内自救方案[11]。

　　【参考文献】

　　[1] Franke GH, Yücetin L, Yaman H, et al. Disease-specific quality of life in Turkish patients after successful kidney transplantation.Transplant Proc, 2006, 38(2):457-459.

　　[2] Yang JY, Huang JW, Peng YS, et al. Quality of sleep and psychosocial factors for patients undergoing peritoneal dialysis.Perit Dial Int, 2007, 27(6):675-680.

　　[3] Plantinga LC, Fink NE, Jaar BG, et al. Relation between level or change of hemoglobin and generic and disease-specific quality of life measures in hemodialysis. Qual Life Res, 2007, 16(5):755-765.

　　[4] 韩澍，闵敏，赵闻雨，等.活体肾移植供、受者46例生活质量调查. 中国组织工程研究与临床康复，2008，12(31):6122-6124.

　　[5] Gres P, Avances C, Iborra F, et al. Long-term morbidity of living donor kidney harvesting. Prog Urol, 2007, 17:194-198.

　　[6] 石炳毅.应重视亲属活体供肾移植的医疗安全性.中华泌尿外科杂志，2006，27(10)：653-655.

　　[7] 曾凡军，刘斌，蒋继贫，等.亲属活体肾移植101例分析.中华器官移植杂志，2006，27(5)：265-267.

　　[8] 林政,陈军,张艳斌,等.亲属活体肾移植54例临床报告.安徽医学,2009,30(1):55-56.

　　[9] 沙建军,刘炜,应亮,等.亲属活体供肾移植与尸体供肾移植的临床疗效比较. 中华器官移植杂志,2006,27(1):11-13.

　　[10]Sola R, Vela E, Cleries M, et al. Living donor kidney transplantation in catalonia: comparison with cadaveric kidney donors. Transplant Proc,2007,39(7):2208-2209.

　　[11]陈忠华.提倡亲属活体肾移植力推“家庭内自救”方案.中华器官移植杂志，2006，27(5)：260-261.