上尿路结石三种微创治疗方法的探讨(附160例报告)

　　作者：何炜,项立波,刘军,陈兵,刘云峰　　作者单位：

　　【摘要】目的 探讨上尿路结石的微创治疗方法及其临床意义并进行比较。 方法 对2006年-2008年我科上尿路结石病人160例进行分析。 结果 本组中肾结石38例，输尿管结石108例，肾结石合并输尿管结石14例。在输尿管结石中，上段结石37例，中段结石21例，下段结石50例。治疗：ESWL术135例，输尿管镜下气压弹道碎石术54例，微创经皮肾穿刺输尿管镜下气压弹道碎石术18例。 结论 尽管上尿路结石开放手术开展普遍，但ESWL术及微创手术将逐渐成为一种主要的治疗方法，根据结石的大小，位置选择不同的微创治疗方法，均可取得良好的治疗效果。

　　【关键词】 上尿路结石;治疗;气压弹道碎石术。

　　Treatment of upper urinary stone by minimally invasive methodsHe Wei, Xiang Libo, Liu Jun, et alDepartment of Urology, the Second People's Hospital of Chaohu City, Chaohu 238000[Abstract] Objective To study and to compare the minimally invasive treatment and the clinical significance of urinary stones . Methods Data of 160 impatients with upper urinary stones from 2006 to 2008 in our department had been analysed. Results There were 38 cases of renal stone ,108 cases of ureteral stone and 14 cases of renal and ureteral stone. 108 cases of ureteral stone include 37 cases of upper ureteral stone,21 cases of middle ureteral stone and 50 cases of lower ureteral stone. 135 cases had been treated by ESWL ,54 cases of ureteral stone by ureteroscopy and pneumatic lithotripsy,18 cases by minimally invasive percumatic nephrolithotomy. Conclusions Although open operation has been widely used,ESWL and microtraumatic operation is more effective therapy.To choose different microtraumatic treatment can receive good therapeutic effect according to the size and location of urinary stones .

　　[Key words] Upper urinary stons; Treatment; Pneumatic lithotripsy

　　尿石症是泌尿外科的一个常见疾病，成石机制尚无完全阐明。如何治疗和预防是泌尿外科医师必须面对的问题。现对本院2006-2008年内治疗的160例上尿路结石病人临床资料予分析如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共有上尿路结石病人160例，住院120人，门诊40人;其中男性92人，女性68人;肾结石38例，输尿管结石108例，肾结石合并输尿管结石14例。输尿管结石中，上段结石37例，中段结石21例，下段结石50例。 以肾绞痛症状首诊的78例，以血尿首诊的有54例，因健康体检而发现结石的有28例。门诊仅行ESWL术的病人予尿常规检查以及泌尿系B超或腹部平片检查，住院病人均行静脉肾盂造影(KUB+IVU);36例行磁共振水成像(MRU)检查。10例行双肾CT检查以了解肾积水情况及肾皮质厚度。所有治疗后病人复查KUB并与术前对比，以了解治疗效果。

　　1.2 治疗方法 本组门诊结石病人40例均仅行ESWL术;住院病人中行ESWL术的95例，其中膀胱镜或输尿管镜下放置"J"管而行ESWL术的占16例。3次ESWL术后仍无法排石者改以下微创手术，其中输尿管镜下气压弹道碎石术总54例，经皮肾穿刺输尿管镜碎石18例。

　　1.3 结果 3次ESWL术后改腔镜下微创手术的病例，除1例左肾结石术中改开放行左肾盂切开取石术，其余治疗顺利，复查KUB，6例肾脏多发性结石发现仍有少许直径0.5~1.0 cm的残余结石，药物排石或继续予ESWL术治疗后结石排出。

　　1.4 统计学分析 应用卡方检验方法比较三种微创治疗方法的疗效情况，χ2=3.54,P>0.025,三种方法总体有效率的差别无统计学意义(附表)。

　　2 讨论

　　上尿路结石可以通过B超、泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、输尿管镜检查予确诊。随着附表 三种微创治疗方法的疗效比较ESWL技术的完善及肾镜、输尿管镜的应用，上尿路结石微创治疗越来越普及，它们损伤小，恢复快，而且成功率高;目前，ESWL术是上尿路结石的最安全的微创治疗，应尽可能作为首选治疗方法，尤其是初次肾绞痛的患者，ESWL术可以明显提高结石的排出率和缓解疼痛，但ESWL术治疗上尿路结石有一定的失败率，结石越大，治疗成功率越低，尤其是大于1.5 cm的结石ESWL术疗效明显下降，较大结石或多发性结石ESWL术后容易在输尿管内行成石街，排石时间延长，所以ESWL术一般选择直径小于2.5 cm的结石，但是，对于上尿路多发性结石或直径大于2.5 cm的结石，若术前摄片发现结石密度较低且松散，我们用膀胱镜或输尿管镜放置"J"管后行多期EWSL术，取得良好效果。单纯的ESWL术即使能够成功击碎结石，能否有效地排出碎石，与结石下端有无炎性息肉、结石形状、病人自身的泌尿系统解剖结构有无异常、病人的体型及生活习惯等因素有关。文献[1]报道当嵌顿型结石梗阻时间较长时，在多期ESWL术后，即使结石已粉碎成粉末，仍无法排出;因此对此类结石在行2～3期ESWL后，若无结石粉碎的趋势和可能，应及时更换为体内碎石。为了提高碎石和清石效果，有报道在内窥镜下碎石时，将高效的气压弹道碎石与快捷的超声碎石方法结合起来，可以明显缩短手术时间[2]。在体内碎石中，我们分别使用经皮肾镜下或微创经皮肾穿刺输尿管镜下气压弹道碎石术(PCNL或MPCNL)和输尿管镜下气压弹道碎石术(URSL)，均取得良好的疗效。微创经皮肾穿刺输尿管镜下气压弹道碎石术(MPCNL)以输尿管镜代替肾镜，减少了创伤和造瘘引起的出血，具有损伤小、安全性高、住院时间短的特点。但无论PCNL术还是MPCNL术，建立良好的经皮肾穿刺通道是手术成功的关键。手术时可以将患者俯卧位改为健侧斜卧位，但我们一例MPCNL术中途改开放就是因为斜卧位下几次定位经皮肾穿刺，穿刺针过深仍未能发现可建立之通道，而且总有出血。改开放手术时发现穿刺虽深但穿刺路径及肾脏腹侧面均正常，考虑可能为斜卧位时穿刺路延长了。手术中出血较多的患者还可保留通道1～2周后再次手术。Ⅱ期PCNL手术可以在第一次手术5～7天后进行，但我们发现间隔时间较短，Ⅱ期手术时创面感染较严重，血凝块较多，影响术野，乃至对手术产生影响。对于肾脏重度积水的患者我们曾用肾镜代替输尿管镜进行气压弹道碎石，发现碎石效率提高，而无明显增多的并发症。输尿管中下段结石在行输尿管镜下气压弹道碎石时，我们将探针稍偏向内侧方用力抵住结石，防止结石上移。虽然说碎石振动时上段输尿管痉挛，结石不会移动[3]，但是，输尿管上段结石仍然容易脱入肾盂，此时可改行PCNL术或置"J"管后行ESWL术。同样上尿路结石行PCNL术或URSL术后有少许残石的也可再行ESWL术。需要注意的是，如果患者有不能控制的出、凝血机制紊乱及未得到纠正的高血压和尿路急性感染时暂不宜行PCNL术;如果患者有输尿管口和壁间段狭窄或膀胱颈过于抬高或前列腺过大均可能导致URSL术时输尿管镜无法置入而使手术失败。与开放手术相比，上尿路结石的体外或体内碎石时需要将结石击碎，排石时间较长。另外，也可在腹腔镜下行肾盂或输尿管切开取石术，但我们认为EWSL术、URSL术、PCNL术在解决上尿路结石的微创治疗中可以达到满意的效果。虽如此，上述微创治疗仍不能完全代替开放手术，开放性手术取石仍是一种成功率非常高的手术，约10%的患者因ESWL术或内窥镜碎石失败时，仍需开放手术[4]。对于充满上、中、下盏的鹿角形结石是否采取微创手术有不同的意见，我们曾经遇到2例类似病人最终采取了低温下阻断肾动脉无萎缩肾实质切开取石。所以，上尿路结石应尽可能采取微创或腔内技术治疗，兼顾经济承受能力，患者的意愿，最终的治疗效果取决于结石的清除率及并发症的发生率。

　　【参考文献】

　　[1]刘怀斌，吴齐，曾显奎，等.气压弹道碎石术治疗输尿管结石.安徽医学，2008,29(5):594-595.

　　[2]石磊，高振利，姜仁慧，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石治疗肾及输尿管上段结石的疗效 . 中华泌尿外科杂志,2007， 28(1)：741-742.

　　[3]李文平，郭跃先，王伟，等. 气压弹道碎石术治疗输尿管结石 . 中华泌尿外科杂志,2005， 26(1)：449-450.

　　[4]董登云.低能量长间距ESWL治疗尿路结石1200例报告.安徽医学，2006,27(5):393-394.