输出道缩窄悬吊增强可控膀胱术

　　作者：张端卫,冀荣俊,孙超,杨大强,孙毅伦　　作者单位：

　　【摘要】目的 探讨输出道缩窄悬吊增强可控回肠膀胱术的手术方法，对临床疗效进行评估。 方法 对11例浸润性、多发性、复发性膀胱肿瘤患者行全膀胱切除后，应用输出道缩窄悬吊增强可控回肠膀胱术治疗。 结果 11例患者随访5～60个月，均获得满意的疗效，控尿满意，自行插管导尿容易，白天插管导尿4～5次，夜间1～2次，容量300～460 ml，无输尿管反流，无高氯性酸中毒发生。 结论 输出道缩窄悬吊增强可控回肠膀胱术是一种可控性尿流改道的较好术式。

　　【关键词】 可控膀胱术; 尿流改道; 膀胱肿瘤

　　自从1982年Koch报告可控回肠膀胱术成功后，可控性膀胱替代尿流改道已成为膀胱全切后膀胱替代的一种趋势。合理选择膀胱切除后尿流改道的方法是泌尿外科医师一直在研究的课题。近年来我们在参阅文献比较各种尿流改道术式优缺点的基础上，对膀胱颈部有肿瘤浸润不适宜行原位可控回肠膀胱的浸润性或多发性、复发性膀胱肿瘤患者采用全膀胱切除，输出道缩窄悬吊增强低压可控回肠膀胱术治疗11例，可控排尿效果较好，提高了患者的生活质量。报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 患者11例，男10例，女1例，年龄50～77岁，均为浸润性，复发性或多发性膀胱癌。病理报告：浸润性膀胱移行细胞癌5例，伴有膀胱周围浸润或淋巴结转移3例。多发性、复发性膀胱移行细胞癌5例，膀胱印戒细胞癌1例。术前B超常规查泌尿系了解上尿路情况，查肝脏了解有无转移灶，胸部X线了解有无肺部转移灶，CT查膀胱和盆腔了解有无盆腔淋巴结增大和膀胱周围浸润征象，IVU了解上尿路情况，膀胱镜检查了解膀胱肿瘤部位、大小、数量、颈部有无肿瘤取活检确诊膀胱肿瘤。

　　1.2 手术方法 下腹正中切口并从脐部左侧绕至脐上方2 ㎝。结扎两侧髂内动脉，游离双侧输尿管，左侧游离长度稍长于右侧，并置F6～F8#硅胶管引流，经腹膜后间隙将左输尿管移至右侧，常规行全膀胱切除术。切除阑尾，距回盲部20 cm裁取50～55 cm一段回肠，注意保留肠系膜血管弓以确保游离段肠管血供。肠吻合恢复肠道连续性。用生理盐水冲洗肠腔去除其内容物和黏液，甲硝唑液冲洗消毒肠腔，再用100～150 ml无水酒精灌注肠腔，灭活肠黏膜细胞，保留5～10 min后再用0.9% 生理盐水冲洗肠腔。保留近端10 cm一段回肠做输出道，余下40 cm回肠排列成W形，沿对系膜缘纵行剖开肠管行去管化，再将排列好相邻的肠壁用2个0可吸收缝线连续全层缝合使形成贮尿囊，前壁暂不缝合，将两侧输尿管经肠壁戳孔植入肠膀胱(贮尿囊)内并高出囊壁1.5 cm，囊壁黏膜肌层与输尿管周围组织和浆肌层用4个0肠线间断缝合3～4针固定在贮尿囊内。在贮尿囊外囊壁浆肌层与输尿管周围组织用1#丝线间断缝合4针固定，缝合前壁使形成球形贮尿囊。经右腹膜后切口将贮尿囊移至右腹膜外间隙内。近端10 cm回肠用4#丝线浆肌层间断缝合缩窄回肠腔，使其仅能通过F16#Foley'尿管,将输出道肠管与腹直肌间断缝合4～5针固定,该肠管中段用1.5 cm宽涤纶补片紧密围绕缩窄的肠管，将其悬吊固定在腹直肌上增强输出道肠管控尿作用。注意输出道避免扭曲以防术后插管困难，切除脐部，输出道肠管开放端与脐周组织缝合固定形成脐部造口，贮尿囊内分别置造瘘管、引流管各一根引流。

　　1.3 术后处理 术后2周拔除双侧输尿管支架管，术后3周拔除贮尿囊造瘘管，造瘘口愈合后，拔除脐部引流管行导尿训练。指导患者1～2 h插管导尿1次，并逐渐延长导尿间隔时间，1例女性患者早期有插管导尿困难，经训练找到规律后插管顺利。术后并发急性肾衰3例，经血透治疗3～5次后肾功能恢复。消化道应激性溃疡出血5例，经治疗后痊愈。

　　2 结果

　　本组11例均得到随访，随访时间5～60个月，白天2～4 h导尿1次，尿量300～460 ml,无尿失禁发生。夜间控尿效果稍差，有时有夜间溢尿发生，3例患者采用睡前插管并留置到早晨起床后再拔管以避免夜间溢尿发生。其余患者经指导夜间也应定时插管排尿后无溢尿发生。2例患者术后3个月B超复查时有轻度肾积水，半年后复查肾积水消失。术后6个月测贮尿囊容量300～500 ml，贮尿囊充盈压为16～24 cmH2O，贮尿囊造影无输尿管反贮尿囊近似球形。血生化检查电解质正常，无高氯性酸中毒发生。3例有膀胱周围浸润或淋巴结转移者术后行化疗，其中2例分别在术后19个月和26个月死于肿瘤广泛转移。

　　3 讨论

　　膀胱癌患者多为中老年人，膀胱全切加回肠代膀胱术一并完成，手术时间长，创伤大，术后并发症较多。合理选择膀胱全切后尿流改道的方法要根据患者的全身情况，膀胱癌病变的部位和范围，是否接受尿流改道手术等情况来定。我们选择本术式的病例标准为：膀胱颈部的浸润性膀胱癌，多发、复发性膀胱癌有明显肿瘤位于颈部，已不适宜行原位回肠膀胱者。

　　3.1 贮尿囊的制备 1988年Hautmann等[1]首次报道 W形回肠代膀胱术，选用末段回肠完全去管化，由于切断了肠管的环形和斜形肌，削弱了肌肉收缩力，同时肠管排列成W形使不同方向，不同部位肠管肌肉收缩力互相抵消，有利于使贮尿囊保持低压状态，同时贮尿囊容量明显增大。根据Laplace定律容器的腔内压力与半径的平方成反比，肠管剖开重建后囊腔内径增大，从而形成了一个压力低，容量大及顺应性好的贮尿囊。40 cm长的回肠段去管化后W形折叠缝合形成的贮尿囊容量我们在术中测量可达260～300 ml，这样的容量基本上可满足病人日常生活的需要，因此我们认为制作贮尿囊的肠管长度以40 cm为宜。在贮尿囊的缝合方法上我们在肖亚军等[2]报道的连续锁边缝合肠片的基础上进一步改进为全层连续内翻缝合肠片的方法制作贮尿囊，明显缩短了手术时间。同时经术中注水试验证实该种缝合法不会导致贮尿囊漏尿。术后随访亦无贮尿囊漏尿现象发生。

　　3.2 肠黏膜的处理 我们在术中对制作贮尿囊的回肠腔用95%无水酒精浸泡5～10 min，使肠黏膜功能细胞灭活，降低肠黏膜的吸收和分泌功能，对防止水电解质平衡紊乱有重要作用。王玲珑等[3]进行的纯乙醇肠黏膜功能细胞灭活的实验研究结果提示无水乙醇灌注后肠黏膜对K、Na、CL、Ca吸收不明显，由于肠黏膜腺体的减少，肠黏液分泌逐渐减少。本组术中用纯乙醇灌注处理回肠黏膜后，术后未出现黏液量大严重堵塞尿管和膀胱引流管现象，证实纯乙醇处理回肠黏膜有减少肠黏膜腺体分泌的作用。研究还发现[4]，由于受尿液影响，肠膀胱黏膜会发生一些变化。早期为炎症期，之后进入退行期，那些负责吸收的组织如刷状缘，微绒毛等会遭到破坏而不断消失，其吸收能力明显降低，肠膀胱黏膜上皮最后具有类似尿路上皮的覆盖和保护功能，随访病人肠黏液在术后3～4个月即明显减少。6个月后基本消失。

　　3.3 输尿管与贮尿囊吻合 输尿管与肠膀胱吻合的理想目标是尿液可通畅流入贮尿囊内，贮尿囊内尿液不向输尿管反流。我们采用周芳坚等[5]报道的乳头法输尿管肠膀胱再植术，即经贮尿囊壁戳孔将输尿管末端插入贮尿囊内1.5 cm，并于贮尿囊内和囊外间断缝合3～4针固定输尿管，此种方法操作简单可靠，乳头以1.5 cm长度为宜，避免成角，此法可避免吻合口狭窄的并发症，也不易发生输尿管反流。本组患者随访无输尿管反流发生。2例轻度肾积水患者6个月后消失。我们也认为输尿管贮尿囊直接种植法操作简单，并发症少，是输尿管肠代膀胱吻合的理想方法[5]。有研究指出[6]，上尿路或贮尿囊的反复感染可引起输尿管瘢痕形成，吻合技术不良使输尿管与肠膀胱吻合口瘢痕增生，也是形成狭窄的重要原因。术前术后控制上尿路和贮尿囊感染，术后导尿注意清洁操作，定期冲洗贮尿囊都是防止输尿管狭窄的重要措施。有报道[7]约40%的非增生型输尿管梗阻在1年后自然消失，这与输尿管肠膀胱吻合口水肿或压迫有关。因此输尿管梗阻定期随访应在2年以上，若梗阻逐渐加重，影响肾功能，宜采取开放手术治疗，输尿管再植成功率可达90%以上[8]。

　　3.4 输出道的尿控机制 缩窄的回肠较常用于做可控膀胱的输出道，可控回肠膀胱输出道要求容易插管导尿并能抗尿失禁。但单纯的缩窄回肠不能达到控制尿的要求。我们采用3种方法联合增强输出道抗尿失禁作用。一是用回肠近端做输出道，由于肠管近端的蠕动方向是朝向贮尿囊方向，利用肠管的蠕动增强可控效果并有利于插管导尿。二是将输出道回肠段缩窄缝合，根据Laplace定律，半径愈小，腔内压力愈大，因此折叠回肠处的压力高于贮尿囊腔内压力，有利增强抗尿失禁作用。缩小肠腔，还可避免导尿管在腔内扭曲方便插管。缩窄后管腔仅能通过F14～F16#导尿管。输出道置于腹膜外腹膜与腹直肌之间，以利增强输出道的闭合压。三是我们应用了徐月敏等[9]介绍的增强缩窄回肠控尿能力的方法，即用1.5cm宽的涤纶带将输出道中段缩窄肠管悬吊缝合于腹直肌上。经术中注水260～300 ml试验证实无尿失禁发生。此种悬吊方法增强了抗尿失禁的作用。为便于插管，输出道不应过长，以8～12 cm为宜，为避免输出道扭曲成角或术后贮尿囊过度膨胀移位造成插管困难，我们将输出道肠管与腹直肌间断缝合4～5针予以固定。术中用F16#尿管试行插管，要求能顺利通过缩窄后的输出道进入贮尿囊，同时注水观察贮尿囊容量及有无漏尿，注水260～300 ml后拔除导尿管观察排尿可控情况，一般认为贮尿囊内压力达到75 cmH2O时无尿失禁发生，则术后控尿良好[10]。发现问题宜立即修补矫正，有利于减少术后并发症。从随访结果看，患者自身插管导尿无明显困难。术后早期白天插管排尿间隔时间为1.5 h左右，无溢尿现象。术后3个月可延长至2～3 h一次，术后6个月可延长至3～4 h一次，为避免导尿间隔时间过长造成贮尿囊过度扩张，肠壁吸收增加，导致高氯性酸中毒。我们认为导尿间隔时间以3～4 h为宜。术后早期有夜间溢尿现象，通过指导患者夜间也应定时插管导尿，夜间溢尿现象明显减轻。亦有患者于晚间睡觉前插管接引流袋，晨起拔管来避免夜间溢尿的发生。1例患者采用该方法已3年，无贮尿囊扩张，无高氯性酸中毒发生。我们认为这种白天定时插管排尿，晚间睡眠时插管持续引流尿液的方法，可减少残余尿避免贮尿囊过度扩张，并可减少尿液与肠黏膜的接触时间，有预防高氯性酸中毒发生的作用。近年来我们在采用本术式的患者中介绍此种引流方法，术后随访血生化检查均无高氯性酸中毒发生，贮尿囊造影无贮尿囊过度扩张,无输尿管反流，贮尿囊容量在500 ml以内，收到了较好的效果。

　　3.5 造口 脐部腹壁最薄，位置隐蔽，造口黏膜不易外露，导尿方便，因此我们认为脐部是腹型造口的最佳位置。我们均采用脐部造口的方法，效果良好，避免了其它腹部造口对患者心理产生的不良影响。为避免脐部造口处皮下狭窄，我们将造口处皮下筋膜鞘做约直径2 cm的环形切除，输出道肠管可无张力的与皮肤、皮下组织缝合固定，有利于避免造口处明显凹陷造成插管困难。

　　与其他膀胱替代术相比，输出道缩窄悬吊增强可控回肠膀胱术具有低内压、容量大、顺应性好、控尿满意、抗输尿管反流可靠、自行插管导尿容易，生活质量得到了提高。我们认为这种低压可控尿流改道的方法对膀胱颈部有肿瘤浸润的患者是一种较适宜的方法。

　　【参考文献】

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　　[2]肖亚军，邢毅飞，肖传国，等. 改良W形回肠代膀胱术的疗效观察.临床泌尿外科杂志，2004,19(4)：193-195.

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　　[10]黄健，姚友生，湛道明，等. 可控性膀胱术后远期并发症及其防治. 中华泌尿外科杂志，1996,17(9)：534-536.