经尿道等离子体双极电切治疗浅表性膀胱肿瘤临床观察

　　作者：卓,栋,姜书传,韩,杰,董昌斌,杨维娟　　作者单位：

　　【摘要】目的 探讨经尿道等离子体双极电切治疗浅表性膀胱肿瘤的手术方法和手术安全性。 方法 应用等离子体双极电切治疗膀胱肿瘤120例，年龄29 ~ 78岁，单发肿瘤93例，多发肿瘤27例。病理诊断均为膀胱移行细胞癌，细胞分级：G1 90例，G2 24例，G3 6例。 结果 120例手术均成功。手术时间15~45 min。59例术中出现闭孔神经反射。平均随访18个月，17例复发，10例再次经尿道等离子体双极电切，4例行膀胱部分切除术，3例行膀胱全切术。 结论 经尿道等离子体双极电切治疗浅表性膀胱肿瘤是一种安全有效的手术方法。

　　【关键词】 膀胱肿瘤; 经尿道电切术; 等离子体

　　2003年6月至2007年12月，我院应用经尿道等离子体双极电切治疗膀胱肿瘤120例。现将结果报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组120例，男89例，女31例，年龄29 ~ 78岁，平均55.7±4.5岁。单发肿瘤93例，多发肿瘤27例。肿瘤体积最小0.5 cm×0.7 cm×1.0 cm，最大3.5 cm×2.0 cm×3.0 cm，明显有蒂肿瘤103例。病理诊断均为膀胱移行细胞癌，细胞分级：G1 90例，G2 24例，G3 6例。并发高血压36例，糖尿病4例，冠心病9例。

　　1.2 手术方法 麻醉满意后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。首先置入膀胱镜，观察肿瘤生长部位、大小、数目、形态、肿瘤与输尿管口的关系。如果肿瘤生长在膀胱侧壁，则应用特制长针通过操作通道按肿瘤所在侧壁分别在膀胱近颈部3点或9点刺入，深度5~8 mm，回抽无血后注入1%利多卡因10~20 ml。在肿瘤基底部注射生理盐水20~50 ml，可见肿瘤明显隆起。换等离子切除镜，以生理盐水作为冲洗液，调节冲洗流量。蒂部容易观察显露的肿瘤从基底部开始，将肿瘤完整切除。不易观察蒂部的肿瘤从肿瘤边缘开始切除，直至完全切除肿瘤。切除过程中随时用切除攀将已切下的肿瘤组织取出体外。逐步切除直至深肌层或切穿膀胱显露外周脂肪组织。再进一步扩大切除范围，至肿瘤基底周围2 cm。如发现血管粗大聚集或红色绒毛状改变，一并切除。术毕即用丝裂霉素溶液膀胱灌注并保留30 min。留置18Fr气囊导尿管，不必常规进行膀胱冲洗。术后定期膀胱灌注并膀胱镜、B超等复查。复发病例如符合表浅性膀胱肿瘤指征，再次行经尿道等离子体双极电切。如肿瘤多发、恶性程度高、生长在三角区等符合膀胱全切指征则行膀胱全切。部分病例行膀胱部分切除术。

　　2 结果

　　120例手术均成功。59例术中出现闭孔神经反射。无水中毒。无中转开放手术。2例术后1~3个月出现尿道狭窄，经尿道扩张治愈。手术时间15~45 min，平均为25 min。术后保留导尿时间3~6天，平均4天。术后住院时间3~7天，平均5天。全部病例获得随访，平均18个月，17例复发，10例再次经尿道等离子体双极电切膀胱肿瘤，4例行膀胱部分切除术，3例行膀胱全切术。

　　3 讨论

　　膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，约90%以上是移行上皮细胞癌。其中大部分是分化好或较好(G1、G2)的表浅性肿瘤。Ta、T1期的膀胱肿瘤位于固有膜以上，常有蒂，肿瘤周围黏膜无充血、水肿，边界清楚。Ta、T1期的膀胱肿瘤因侵犯组织表浅，适于经尿道手术治疗，具有创伤小、恢复快和无腹壁切口种植危险等优点。TURBt是浅表膀胱肿瘤的首选治疗方法[1]。传统经尿道电切膀胱肿瘤(TURBt)工作电流通过人体，导致深度热损伤，止血效果差。电气化切除术创面凝固层厚度为2~3 mm、激光为3~4 mm，止血效果好，但过厚凝固层的坏死脱落增加术后感染的危险性，延长术后尿路刺激症状的恢复时间[2]。等离子体双极电切术是一项新技术，其基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质(生理盐水)形成动态等离子体，作用于组织产生切割和电凝效果[3]，通过双极的方式在导电液体中产生效应，用生理盐水作为导电液体，双极电刀不需与组织直接接触，其切割的靶组织表面温度仅40~70℃，热穿透效应较低，对周围组织损伤小，切割时创面凝固层厚度0.5~1.0 mm，止血效果好，恢复快[4]。

　　任何膀胱肿瘤保留膀胱手术，术后2年膀胱肿瘤复发率为13%～70%，

　　直接接触，其切割的靶组织表面温度仅40~70℃，热穿透效应较低，对周围组织损伤小，切割时创面凝固层厚度0.5~1.0 mm，止血效果好，恢复快[4]。

　　任何膀胱肿瘤保留膀胱手术，术后2年膀胱肿瘤复发率为13%～70%，其中有5%～25%的复发癌分期分级增加。膀胱肿瘤高复发率与其多灶性、隐匿性和尿内的致癌物质长期刺激有关。因而膀胱肿瘤复发多为膀胱其他部位新的肿瘤形成。传统电切手术并不能有效降低复发率，说明肿瘤复发与肿瘤细胞的种植关系不大。本组手术中即时以电切攀取出切割下来的肿瘤组织，避免手术结束时应用冲洗器冲洗。手术结束即膀胱化疗药物灌注，并保留30 min。

　　TURBt时如肿瘤位于膀胱侧壁，手术时可出现大腿内收肌群强烈急剧内收内旋，引起膀胱异常穿孔，甚至大血管、肠管损伤等严重并发症。术者为避免并发症的发生，易导致切除深度不充分，肿瘤组织残留。闭孔神经反射发生的确切原因尚不太清楚，可能与以下几方面有关：膀胱肿瘤电切时膀胱通常是处于充盈的状态，这样使得膀胱壁与闭孔神经贴得更近，电切环的电流通过膀胱壁刺激毗邻的闭孔神经而引起强烈反射。电切时的电流波形为持续高频正弦波，频率在(3～10)×104Hz之间。一般高频电流通过人体时对神经无刺激作用，之所以会产生闭孔神经反射，是因为在高频电流中常混有低频电流。另外患者通常是实施脊髓麻醉，虽然阻断了感觉神经的反射弧，但无法阻断电流刺激与运动纤维的兴奋传导。由于等离子体切割原理不同于传统电切手术，切割电流回路不通过人体，其对深部神经肌肉电刺激轻，闭孔神经反射发生率较低、反应较轻。本组早期病例，未采取膀胱黏膜下注射等特别预防方式，但发生闭孔神经反射均较轻，无由于闭孔神经反射导致的膀胱穿孔等严重不良并发症发生。但冯照晗等[5]认为，等离子双极电切膀胱侧壁肿瘤可出现闭孔神经反射，甚至发生膀胱穿孔。

　　预防闭孔神经反射方法有[6]：闭孔神经阻滞法、腔内闭孔神经封闭、膀胱黏膜下注射法、术中肌松剂的应用等。本组病例采用腔内闭孔神经封闭并膀胱黏膜下注射，一方面可以阻滞神经，使其受刺激后兴奋不能向下传导，又可增加膀胱壁与闭孔神经的间距，减少电流对神经的刺激，同时还可以判断肿瘤的浸润深度，从而将浅表性肿瘤与浸润性肿瘤分开。并且由于膀胱壁与周围组织间距增大，即使发生闭孔神经反射也不易造成严重并发生。但需要一些特殊的设备(特制膀胱镜下注射长针)，增加操作步骤，也不能完全避免闭孔神经反射的发生。虽然应用等离子双极电切膀胱肿瘤并腔内闭孔神经封闭膀胱黏膜下注射，手术较安全，但为了进一步避免不良并发症的发生，术中须注意通过控制冲洗流量减少膀胱充盈程度、膀胱截石位适当降低两侧膝关节高度和两下肢之间的夹角以进一步避免闭孔神经反射的发生。

　　【参考文献】

　　1]Grawford ED， Wood DP， Petrglak DP， et al. Southwest oncology group studies in bladder cancer. Cancer， 2003，97(8Suppl): 2099-2108.

　　[2]Donovan JL， Peters TJ， Neal DE， et al. A randomized trial comparing transurethral reasection of the prostate，laser therapy and conservative treatment of men with symptoms associated with benign prostatic enlargement: the Clasp study.J Urol， 2000， 164: 65-70.

　　[3]Botto H，Lebret T，Barre P，et a1.Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device.J Endourol，2001，15：313- 316.

　　[4]Lee D， Sharp VJ， Konety BR， et al. Use of bipolar power source for transurethral resection of bladder tumor inpatient with implanted pacemaker. Urology， 2005， 66:194.

　　[5]冯照晗，张冠，刘乃波，等.经尿道双极等离子体电切术治疗膀胱肿瘤的疗效观察.临床泌尿外科杂志，2007，22：658-660.

　　[6]卢瑶华，吴志坚. 膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射的预防方法.中国医学理论与实践，2007，17：437-438.