标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的临床应用

　　作者：姜新建,任祖东,李,明,戴荣权,吕文革　　作者单位：243000 马鞍山市人民医院神经外

　　【摘要】 目的 探讨标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效。 方法 分别采用标准大骨瓣与常规减压手术治疗重型颅脑损伤病人54例，比较其预后。 结果 标准大骨瓣组24例，其中死亡6例(25%)，重残/植物状态9例(37.5%)和中残/良好8例(33.3%)。常规骨瓣组30例，其中死亡13例(43.3%), 重残/植物状态13例(43.3%)，中残/良好5例(16.7%)，两组中残/良好率、病死率差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 标准外伤大骨瓣减压术比常规骨瓣减压术可使脑组织得到充分减压，有效保护脑功能，明显改善重型颅脑损伤患者的预后，降低病死率。

　　【关键词】 重型颅脑损伤;标准大骨瓣开颅减压术;常规开颅减压术

　　Clinical study of the standard large trauma craniotomy on severe brain injury　　Jiag Xinjian,Ren Zudong,Li Ming,et al　　Department of Neurosurgery, People's Hospital of Ma'anshan, Ma'an shan 243000

　　[Abstract] Objective To evaluate the value of the standard large trauma craniotomy in severe brain injury. Methods To compared the outcomes of the standard large craniotomy with the routine craniotomy in 54 severe traumatic brain injured patients. Resealts According to GOS, the results showed that 8 cases in the standard large craniotomy group had a good outcome or moderate disability (33.3%), 9 patients were severe disability or in a vegetative state (37.5%), 6 cases died (25%). The standard large craniotomy group had 5 cases with a good outcome or moderate disability (16.7%), 13 patients were severe disability or in a vegetative state (43.3%), 13 cases died (43.3%). The fatality rates of standard large trauma craniotomy group were lower than those in the routine craniotomy (P<0.05). Conclusion The standard large trauma craniotomy reduced pressure technique effectively protects the brain function by reducing the full pressure trauma. This technique has shown distinct improvement of heavy craniocerebral injuries, which resulted in reducing the patient case fatality rate.

　　[Key words] Severe head injury; Standard large trauma craniotomy; Routine craniotomy

　　我院自2006年12月至2007年12月采用标准大骨瓣开颅减压术救治重型颅脑损伤患者24例，与2006年12月之前行常规去骨瓣减压术治疗的30例类似患者进行比较分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 自2006年12月至2007年l2月采用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者24例(治疗组)，其中男性19例，女性5例;车祸伤18例，坠落伤3例，打击伤3例;人院时GCS评分：3～5分12例，6～8分12例; CT显示均有颅内出血和中线移位>1 cm，其中硬膜外血肿伴对侧脑挫裂伤5例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤5例，颅内血肿伴脑挫裂伤4例，单纯脑挫裂伤6例，颅内多发血肿4例，环池受压变窄7例，环池消失5例。对照组为本院2006年12月以前收治的30例患者，采用常规骨瓣减压术治疗，其中男性28例，女性2例;车祸伤21例，坠落伤6例，打击伤3例;GCS评分：3～5分者19例、6～8分者11例;CT扫描显示：双侧弥漫性脑肿胀、脑沟、脑回消失6例，单侧弥漫性脑肿胀，中线结构明显移位者24例，其中伴同侧脑广泛挫裂伤并多发脑内血肿9例，15例伴薄层硬膜下血肿。两组患者平均年龄、GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 手术方法 治疗组采用标准大骨瓣或根据损伤部位改良，去骨瓣12 cm×15 cm，减压骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，蝶骨嵴深部咬除，显露蝶骨平台，尽量扩大颞底部的去骨范围，硬脑膜剪开至中颅窝底，多边弧形切开硬脑膜，充分显露额叶前中部与其底面、外侧裂、颞极和颞叶底部，彻底清除血肿、坏死脑组织，用颞肌筋膜减张修补硬膜(脑膨出者除外)，对于脑压仍高或发生脑膨出者，可行颞极额极切除并去大骨瓣，否则，只去颞骨部分，行颞肌下骨窗外减压。对照组取颞顶或额颞马蹄形切口，去骨瓣10 cm×10 cm，骨窗底部高于耳廓上方，两组常规放置引流管。两组手术前后其他治疗按颅脑创伤临床救治指南要求执行[1]。

　　1.3 救治过程 所有病例均经我院的绿色通道进入医院抢救或直接手术后，收住神经外科重症监护病房，平均耗时<1.5 h。在本科住院天数1～148 d，平均29 d。

　　1.4 评估方法 以格拉斯哥预后评分(GOS)评判预后恢复情况，进行评估结果。以患者门诊随访、电话获得随访资料进行回顾性总结。

　　2 结果

　　术后3个月按GOS评分对患者预后进行评估。标准大骨瓣组24例，其中死亡(GOS 1分)6例(25%)，重残/植物状态(GOS 2～3分)9例(37.5%)，中残/良好(GOS 4～5分) 8例(33.3%)。常规骨瓣组30例，其中死亡(GOS 1分)13例(43.3%)， 重残/植物状态(GOS 2～3分)13例(43.3%)，中残/良好(GOS4～5分) 5例(16.7%)，两组中残/良好率、病死率差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　采用标准大骨瓣减压术和常规骨瓣减压术治疗的两组患者基本情况及伤情无明显差别(P>0.05)，预后前者好于后者，特别在中残/良好率、病死率方面两组差异有统计学意义(P<0.05)。通过对预后比较，我们认为标准大骨瓣减压术对救治重型颅脑损伤优于常规骨瓣减压术。

　　相对于常规骨瓣减压术，标准大骨瓣减压术具有以下优点：①手术显露范围广、止血彻底，可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，清除额颞顶硬膜外、硬膜下血肿和脑内血肿，能清除95%以上的单侧幕上颅内血肿，有利于术中控制矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血;②减压充分，标准大骨瓣骨窗范围大，骨窗位置低，咬除蝶骨嵴返折部及额颞底侧骨板，下缘直达颅底，从颞叶底面减压，可解除侧裂区的直接压迫单侧和双侧去骨瓣减压能降低颅内压30%～70%，有效控制颅内压，安全、方便、迅速、简单且并发症少[2];③减少了小骨窗减压增加继发性血肿和(或)脑组织缺血再灌注损伤所致的脑膨出，以及继发性血肿和(或)脑水肿所致脑疝的发生率[3]。

　　由于标准大骨瓣减压手术创伤大，手术时间长、术中出血多，常可引起严重并发症，且术后遗留的骨缺损范围大。Ⅱ期修复颅骨比较困难，故去大骨瓣减压必须严格掌握指征。因此我们也体会只有在以下情况下方可进行大骨瓣减压：①严重的广泛脑挫裂伤者;②颅内压进行性增高难以遏制或已有脑疝征象者;③术中未发现明显颅内血肿，但脑组织膨出，经多种降颅压措施无效者;④术后脑搏动极差，颅内压不能缓解仍持续升高者[4]。而对于年龄小于l5岁以及需要双侧同时减压者、外伤性全大脑肿胀、术前生命体征不稳定者或脑疝晚期者不宜使用该术式[5]。

　　虽然本组标准大骨瓣减压术对救治重型颅脑损伤优于常规骨瓣减压术，但仍有较高的病死率及伤残率，说明手术只是重型颅脑损伤患者救治工作中的一个环节，围手术期处理对改善预后十分重要。术后缺氧会加剧脑组织缺氧肿胀，颅内压增高，脑灌注不足，同时脑肿胀、颅内高压和脑灌注不足又进一步造成脑组织缺氧，从而形成恶性循环，而严重低氧血症能显著增加患者的死残率。因而对于术后昏迷深、短期内难以清醒的患者，宜尽早气管切开，保持呼吸道通畅，改善缺氧障碍。必要时应复查头颅CT，排除迟发性颅内血肿的发生。术后采用亚低温治疗，防治中枢性高热，加强脱水，监测肝、肾功能、电解质和血糖的变化，维持水、电解质平衡等[6]，积极防治术后肺部和泌尿系感染、消化道出血等并发症，注意营养支持治疗，术后早期高压氧治疗和康复理疗，利于术后功能恢复。

　　总之，标准大骨瓣减压术虽可明显提高重型颅脑损伤患者的治疗效果，但如何使重型颅脑损伤患者长期预后进一步改善，生活质量明显提高，仍是需要解决的难题。

　　【参考文献】

　　[1] 江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南.上海：第二军医大学出版社，2003：220-227.

　　[2] Alexander EJ.Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy.Neurosurgery，2001，48(3)：704.

　　[3] 江基尧，于明现，朱诚，等.2 284例急性颅脑损伤病人临床疗效分析.中华神经外科杂志，2001，17(3)：187-189.

　　[4] 王喜国，宋保新，金大战，等.去大骨瓣减压术后并发症的临床分析.中华创伤杂志，2005，21(6)：463.

　　[5] 戴伟民，黄强，揭园庆，等.大骨瓣减压手术治疗急性硬膜下血肿的体会.中国临床神经外科杂志，2003，8(1)：50-51.

　　[6] 刘红丽.重型颅脑外伤急性期液体管理策略探讨.实用诊断与治疗杂志，2005，19(4)：224-245.