泌尿外科经皮肾镜取石术后大出血原因分析及防治对策

　　作者：张艳斌,林政,陈军,熊朝晖,詹绍洋　　作者单位：合肥　武警安徽省总队医院

　　【摘要】目的探讨经皮肾镜取石术(PCNL)并发出血的原因及防治对策。方法对收治的7例PCNL术后大出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果7例患者肾动脉造影全部明确诊断为肾动脉出血，假性动脉瘤5例，肾动静脉瘘1例，叶间动脉损伤1例，均行超选择性肾动脉栓塞治疗成功，出血停止，保留了患肾的大部分组织和功能，无严重并发症。结论术前准备充分，手术中操作程序规范，术后准确判断出血的原因并及时治疗，可以有效地防治PCNL并发出血。

　　【关键词】 经皮肾镜取石术;肾出血;肾结石

　　[Abstract]　Objective　To discuss the cause and management of hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy.Methods　Clinical data of 7 cases of hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy were retrospectively analyzed.Results　 Renal angiography revealed pseudoaneurysm in 5 patients， arteriovenous fistula in 1 patient， interlobar artery laceration in 1 patient respectively. Superselective renal arterial embolization was performed successfully in all patients， the bleeding of all the seven cases was ceased after embolization， the main renal function was reserved， and no complicating disease after intervention. Conclusion　Sufficient preparation before operation， standard operative procedure， promptly diangnosis and effective treatment are all very important to prevent and cure the hemorrhage of percutaneous nephrolithotomy.

　　[Key words]　Percutaneous nephrolithotomy;Renal hemorrhage;Renal calculi

　　微创经皮肾镜取石术(PCNL)已成为治疗肾结石的主流术式，但该术式仍有一定的并发症，其中以不同程度的出血最为常见[1]。我院2003年8月至2011年3月共收治PCNL术后大出血患者7例，均经超选择性肾动脉栓塞治疗，效果满意。本文对PCNL术后出血的原因、防治等作相关分析。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组患者7例，男性6例，女性1例，年龄38～58岁。术前常规行血常规、凝血四项及生化、B超、KUB+IVP或CTU等检测。多发结石5例，单发结石2例。其中2例为一侧肾结石，对侧肾萎缩，并有高血压;合并感染2例。手术侧肾脏均有轻到中度肾积水。全组无血液系统疾病，无糖尿病，凝血功能正常。单通道取石5例，多通道取石2例，一期取石4例，二期取石3例。

　　1.2　治疗方法

　　术中C臂引导行经皮肾穿刺，建立经皮肾取石通道。以钬激光、气压弹道或超声击碎结石，利用负压吸引、水压冲洗结合取石钳取出碎石，术毕置入硅胶肾造瘘管、F5双J管。术后大出血者均采用Seldinger技术经右股动脉穿刺插管，行肾动脉造影，判断出血部位，然后超选择性肾动脉栓塞治疗。有膀胱血凝块填塞的患者在栓塞后再行膀胱冲洗或血凝块清除术。

　　2　结果

　　2例术后当天、3例术后4～8 d活动后、2例于造瘘管拔除时发生大出血，腰痛明显，肾造瘘管内或造瘘口有新鲜血液流出，血尿、膀胱内血凝块填塞，经卧床休息，夹闭肾造瘘管或压迫造瘘口，使用输血、立止血等药物止血及补充血容量等治疗后仍不稳，患者Hb呈进行性下降，血尿无缓解。所有患者均行DSA检查，并行超选择性肾动脉栓塞治疗，均一次栓塞成功，复查肾功能正常。膀胱血凝块清除后膀胱刺激症消失。

　　3　讨论

　　出血是PCNL所有并发症中最常见的并发症。影响出血的因素较多，而出血可发生在穿刺过程、扩张通道及术后的多个环节。

　　张艳斌等：经皮肾镜取石术后大出血原因分析及防治对策多因素回归分析发现孤立肾、高血压、术前尿路感染、结石类型、结石面积及通道数的增多是PCNL 术后出血重要的预测因素。年龄、糖尿病、手术史、结石侧别、患肾功能、血清肌酐水平及手术时间并不造成血细胞比容水平的明显下降。此外，肾积水有助于减少手术后出血[2]。而与手术操作有关的常见的出血原因有：肾假性动脉瘤、肾动静脉瘘、肾血管裂伤、肾盏肾盂撕裂、穿孔等。严重的早期大出血原因多为肾段、肾叶间或弓状动脉损伤，术后迟发性出血多为并发假性动脉瘤、肾动静脉瘘形成[3]。而盲目多次进针穿刺，扩张器扩建经皮肾取石通道时进肾过深，扩张过大，术野不清盲目操作，碎石时镜子摆动幅度过大等都是出血的易发因素[4]。

　　如何预防和处理PCNL过程中出现的出血是大家所关注的问题，我们认为须注意以下环节。充分的术前准备是预防和减少出血的重要环节。①凝血功能的测定：有凝血功能异常的需要及时治疗并复查凝血功能正常后进行手术;②重视对肾脏及结石的检查：行CT、KUB+IVP、B超等检查，以全面了解肾脏及结石等的相关信息，为经皮肾穿刺通道的选择提供依据;③严格控制血糖、血压、积极抗感染治疗。

　　要绝对避免盲目穿刺，可在B超或C臂X线透视下进行，所有穿刺应当建立在对肾脏解剖十分熟悉的基础上。肾背侧动脉躲在肾盏漏斗部进入肾实质，各盏间有较粗的叶间动脉，故应穿刺肾盏部而不是漏斗部，更不能斜穿两盏颈间到达上盏。肾脏的后外侧缘是血管尤其是粗大血管少的Brodel线区域，体表位置位于第11肋间，第12肋下与腋后线、肩胛下角线交界区域，在这一区域穿刺出血少[5]。

　　术中若发生肾盂、肾盏撕裂或穿孔常导致大出血。扩张建立经皮肾通道时，宜逐级扩张，旋转挤压式前进，宁浅勿深，宁少勿多，避免扩张器过深而损伤肾盂甚至对侧肾实质。复杂多发结石一期取石时，不可追求单通道取石，以致输尿管镜摆动过大，使盏颈撕裂造成大出血。因出血而视野不清时更不能盲目碎石、取石，可二期再手术。

　　采取积极措施处理出血。如果发现引流液持续血性或突发颜色加深，采取以下措施后大多数的出血可以控制：包括留置造瘘管、暂时夹闭造瘘管、药物治疗、加压填塞、绝对卧床、密切观察等。发生大出血时，可选择开放手术止血或肾动脉介入栓塞治疗。超选择性肾动脉栓塞治疗是安全、有效的首选方式。超选择性肾动脉栓塞应尽量靠近出血部位栓塞终末枝血管，这样，在治疗大出血的基础上可最大程度保留受损肾脏的肾功能，特别是对孤立肾，或对侧肾脏肾功能较差等情况下更是首选，现已成为治疗肾脏出血的金标准[6]。影响出血的因素较多，而出血可发生术中及术后的多个环节，只要我们高度重视，根据病情采取积极的应对方法，就一定能够有效地防治PCNL并发出血。

　　【参考文献】

　　[1]　钱庆鹏，张晓春，那彦群. 经皮肾穿刺取石术的并发症与对策. 临床泌尿外科杂志，2007,22(7)：491-493.

　　[2]　江先汉，李逊，何永忠，等.微创经皮肾穿刺取石术后需输血及栓塞的原因分析. 中国内镜杂志，2010,16(8)：817-820.

　　[3]　Vignali C， Lonzi S， Bargellini I， et al. Vascular injuries after percutaneous renal procedures： treatment by transcatheter embolization. Eur Radiol,2004,14(4)：723-729.

　　[4]　Papps P， Leonardou P， Papadoukakis S， et al. Urgent super-selective segmental renal artery embolization in the treatment of life threatening renal hemorrhage. J Urol,2006,77(1)：34-41.

　　[5]　李逊，曾国华，吴开俊，等. 微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病. 中华泌尿外科杂志，2004,25(3)：169-171.

　　[6]　Eastham JA， Wilson TG， Larsen D，et al. Angiographic embolization of renal stab wounds. J Urol,1992,148：267-270.