经尿道电汽化术治疗浅表膀胱肿瘤47例
发表时间：2012-09-10 浏览次数：712次
作者：房森，董登云 作者单位：安徽省天长市人民医院泌尿科，239300
【摘要】目的 观察经尿道膀胱肿瘤电汽化术(TVBt)治疗浅表膀胱肿瘤的疗效。 方法 对47例浅表性膀胱肿瘤予TVBt术，其中8例合并前列腺增生(BPH)者同时予前列腺电汽化术(TVP)。 结果 47例膀胱肿瘤均一次切除，平均手术时间TVBt42min，TVBt+TVP为90min，1例术中膀胱穿孔。随访3～24个月，复发11例(23.4%)。 结论 TvBt具有操作简单、出血少、恢复快，可反复治疗等优点。
【关键词】 膀胱肿瘤;经尿道电汽化术
我院1998年11月—2006年10月应用经尿道膀胱肿瘤电汽化术(TVBt)治疗浅表性膀胱肿瘤47例，获得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组47例，男38例，女9例，年龄26～78岁，平均57.8岁。单发肿瘤36例，多发11例，合并前列腺增生(BPH)者8例。瘤体直径0.3～3.0cm。其中41例有肉眼血尿史，体检发现6例。病理检查证实乳头状瘤7例，移行细胞癌40例，病理分级:G 1 26例，G 2 14例。术前常规行B超、膀胱镜检查，必要时予行静脉肾盂造影及肾脏、输尿管、膀胱的CT或MR检查，以了解患者肾功能，上尿路有无积水及占位性病变。
1.2 手术方法 取腰麻或连续硬膜外麻醉。侧壁肿瘤患者由术者加予患侧闭孔神经封闭[1] 。采用美国ACMI汽化电切镜。汽化功率160～200W，电凝功率60W，冲液5%葡萄糖溶液。单发、数少的浅表膀胱肿瘤合并BPH者开始予蒸馏水冲洗，行TVP时改5%葡萄糖液冲洗。膀胱内灌洗量控制在100～150ml左右，先检查肿瘤的大小、数目、位置、了解输尿管的肿瘤与管口的距离，防止术中误伤输尿管口。切除时先汽化切除瘤体后，再汽化基底部。直径较大的肿瘤先用电切襻切除瘤体至根部，再换汽化电极汽化至膀胱浅肌层，并对肿瘤基底部周围1.0～2.0cm的膀胱粘膜组织进行常规汽化。侧壁的细蒂肿瘤，可采用电切襻电凝切除法予以切除，合并前列腺增生者同时采用前列腺汽化术(TVP)。术毕留置三腔气囊导尿管，根据术中情况决定是否行膀胱冲洗。
2 结果
本组47例膀胱肿瘤均一次切除，手术时间10～80min，平均42min，TVBt+TVP手术时间50～140 min，平均90min。1例发生闭孔神经反射致膀胱穿孔，未予特殊处理，予留置导尿管10d后拔管。术后留置导尿管18～240h，平均72h。术中无1例输血，术后2周应用丝裂霉素或卡介苗膀胱灌注，按常规行膀胱镜复查。47例随访3～24个月，复发11例(23.4%)，2例予开放手术行膀胱部分切除，9例再次行TVBt，其中3例3个月复发，4例6个月复发，4例1年复发。
3 讨论
TVBt的主要并发症是膀胱穿孔、出血，由于膀胱肿瘤含水分比前列腺组织多，因此TVBt宜采用较TVP小的汽化功率，否则易造成膀胱穿孔。行膀胱肿瘤汽化时，组织被迅速加热至>100℃，从而产生汽化，其热效应不仅可产生3～4mm深的汽化层，而且汽化层下还可产生1～3mm深的凝固层，故TVBt只需汽化至膀胱浅肌层即可，不必至深肌层，因凝固层会自行坏死脱落。术中凝固层可控制出血并限制冲洗液吸收，此外可使小血管、淋巴管闭塞，减少肿瘤转移机会。
多发性膀胱肿瘤汽化切除时需注意以下原则:先汽化切除小的肿瘤，后切除大的肿瘤，先汽化切除困难部位肿瘤，后切容易部位肿瘤，先汽化切除肿瘤瘤体，后切基底部，并对肿瘤基底部周围1.0～2.0mm正常膀胱粘膜组织进行汽化。浸润性肿瘤易复发，故对瘤基较粗或广基肿瘤应在汽化根部后再行基底部活检，以确定肿瘤的浸润深度，以求得准确的临床分期[2] 。非浸润性肿瘤很少由于局部治疗不彻底而局部复发，复发常源于其他部位的新的肿瘤形成，故术中应仔细检查其他部位的膀胱粘膜，如发现表现为扁平斑片、边缘不清、或呈颗粒状隆起，粘膜充血，或粘膜上似天鹅绒状的红斑区域，均提示可能有原位癌改变[3] ，应活检后予以汽化。
肿瘤位于侧壁者易发生闭孔神经反射，易致膀胱穿孔，故术前加予患侧闭孔神经阻滞麻醉。术中注意膀胱的充盈状态，汽化肿瘤基底部时尽可能使膀胱处于空虚状态，同时运用好切割电流和电凝电流。侧壁的细蒂肿瘤可用电凝电流切除，再予电灼基底部。位于输尿管口处肿瘤，除切除肿瘤外还需切除输尿管口本身，必要时可先置入输尿管导管，再作肿瘤切除，应使用电切襻和纯切电流，尽可能少用汽化和电凝，以防止术后输尿管的狭窄，切除后可留置输尿管导管作支架。
肿瘤并发BPH者，如肿瘤单发或少数浅表肿瘤可同时行TVP，即先切除浅表肿瘤，并将其完全冲洗出血后再行TVP，冲洗可用蒸馏水，以防止肿瘤细胞前列腺创面种植，较大的或浸润型膀胱肿瘤，宜在TVBt3～4周后再行TVP，以防TVBt时切除较深， TVP时灌洗液外渗或膀胱破裂。
移行细胞癌和乳头状瘤是最常见的膀胱肿瘤，尤其前者具有多中心，易复发的特点。TVBt易于操作、出血少、恢复快，可反复多次治疗。术中可行肿瘤基底部活检了解临床分期以选择适当的治疗方法，故我们认为TVBt是治疗浅表性膀胱肿瘤的首选治疗方法。
【参考文献】
[1] 张 良，盛申耀，叶 敏，等.闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切中的应用[J].临床泌尿外科杂志，1997，12(1):54-54.
[2] 盛申耀，叶 敏，王伟明，等.经尿道膀胱肿瘤电切及基底部活检.中华泌尿外科杂志[J].1996，17(3):152-153.
[3] 吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科技出版社.1993，449-459.
