大体积前列腺增生经尿道电切术中出血原因分析及预防

　　作者：翟保生,郭顺利,刘洪久,苏世强,陈延　　作者单位：河北省石家庄市中心医院泌尿外科

　　【关键词】 经尿道前列腺电切术;前列腺增生;出血

　　经尿道前列腺电切术(TURP)是目前公认的治疗前列腺增生(BPH)的“金标准”[1]，已成为最常规的术式。但是由于患者多属高龄，体质差，且合并多种其他疾病，极易出现各种并发症，特别是出血不止后果不可设想。我科自2002年12月至2011年8月，共做TURP 378例，其中大体积BPH79例，均采用先切割5、7点的方法，对防止和减少术中出血有显著作用，能有效降低手术操作难度和风险，疗效满意，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组79例，年龄63～90岁，平均年龄74岁，均有明显尿路刺激和梗阻症状，病史3～20余年，平均6年以上，均经正规保守治疗无效。术前尿潴留史者41例，膀胱造瘘者7例，合并膀胱结石6例。高血压45例，糖尿病23例，冠心病22例，脑血管疾病18例，腹股疝13例，肾功能不良10例。肺气肿4例，彩超前列腺，按长×宽×高×0.52×1.05计算重量80～131 g，平均87 g。良好的术前准备，客观评估患者情况。先治疗各种并发症。如高血压、冠心病、糖尿病、肺气肿、脑血管等病变均控制在接近正常或能耐受手术的情况下。做好术前宣教。心、脑血管等疾病，常年服用阿司匹林者必须停药1周以上。非那雄胺5 mg、1次/d，术前口服1～2周。尿潴留者留置导尿7 d以上，膀胱结石先碎石治疗。术前常规3～5 d静脉点滴抗生素。术前10～15 min可静脉注射血凝酶1 kU。

　　1.2　手术方法

　　采用德国可持续灌洗式电切镜(F25)，腰麻或硬膜外麻醉下，截石位，冲洗液常用5%葡萄糖，糖尿病者改用3%甘露醇，冲洗液不高过膀胱60 cm。电切功率140～160 W，电凝功率60～80 W。进镜后首先明确后尿道、精阜、前列腺、膀胱颈、输尿管口、膀胱三角区等重要解剖标志。电切先从膀胱颈约5、7点处开始，先切出膀胱颈到精阜的纵行标志沟，可酌情扩宽，深至外科包膜。仔细电凝主要血供和出血点，该两处组织切除满意后，沿此平面切除中叶残留腺体组织 ，向两侧叶扩大切除，最后切除12点位置，修整切除前列腺尖部，确定前列腺组织切除满意，尤其是前列腺尖部组织一定要切干净，预测术后能正常排尿后，冲出膀胱内前列腺组织碎块，观察创面无出血，膀胱注满水后拔镜，按压腹部排尿良好，置F22三腔气囊尿管，气囊注水30～40 ml，酌情是否需牵引尿管，尿管冲洗畅通、液清，安返病房。

　　2　结果

　　手术耗时54～88 min，平均61 min，切除腺体组织55～108 g，平均65 g，术中出血少，均无输血。术后0.9%氯化钠溶液冲洗膀胱1～2 d。5～7 d拔出尿管。均排尿畅通，术后平均住院7 d。痊愈出院。尿道口狭窄4例，经尿道扩张治愈。急性附睾炎2例，抗炎治愈。余术后随访患者均满意，生活质量明显提高。

　　3　讨论

　　BPH是老年男性泌尿系统的常见病及多发病。发病率高，就诊率低，得到正确治疗的更少。严重影响广大患者身心健康和生活质量，增加了家庭和社会负担。TURP至今已有近80年历史[2]，虽不算最完美的治疗方式，但与传统的开放手术比较具有适应证广泛，属于微创，损伤小，出血少，手术时间短，并发症少，手术死亡率低、术后恢复快，住院时间短，痛苦小，安全，疗效可靠等优点。扩大了手术适应证，特别是对年老体弱并发症多的也可手术，已经基本替代了开放手术。与其它治疗方法，如核素、微波、射频、激光等比较，前列腺切除较彻底、疗效持久、可靠等优点，近期和远期效果其它方法都无法超越，成为治疗前BPH的常用术式和首选方法。但大体积BPH术中出血较多一直是棘手问题，甚至将导致严重后果。下面我们分析其原因，并提出一些具体的预防措施及方法。

　　3.1　TURP术中出血原因

　　TURP术中止血是手术成功最关键的一点，术中出血是难免的，出血不止是最严重的并发症，后果不可设想。所以探讨有效止血方法非常重要。TURP手术出血原因主要有：(1)全身因素：患者合并高血压、糖尿病、冠心病、脑血管等疾病，或常年服用阿司匹林、凝血功能障碍等疾病，容易导致术中出血和止血困难。(2)解剖因素：前列腺是血供丰富的腺体，多分支于膀胱前列腺沟下行前列腺包膜穿入前列腺实质，但是前列腺血供来源主要是膀胱下动脉(74.3%)[2]。然而发生BPH时，此组动脉会增粗为供应增生腺体的主要血管，在膀胱和前列腺交界5、7点处进入腺体。(3)局部问题：尿潴留、尿路感染等可造成局部充血、水肿等术中易导致出血。(4)手术操作因素：术中出血量也取决腺体大、小和术者的技术[3]，切除方法尤为重要。如创面凹凸不平，出血点难于发现、止血不彻底、电切及电凝痂皮脱落、前列腺包膜损伤、腺体组织残留、气囊尿管使用不当等。

　　3.2　TURP术中出血的预防

　　术中出血重在预防，止血技术尤为重要。应从多方面注意：(1)完善术前各项准备：①常规检查后正确评估患者基本情况。如心、脑血管疾病抗凝治疗者术前至少应停用抗凝剂7 d。高血压者应控制接近正常。糖尿病控制基本正常。凝血机能异常者明确诊断并相应治疗。尿潴留及尿毒症者留置导尿1周以上，因尿潴留也可使前列腺充血、水肿加重手术出血，尽可能使肾功能恢复或接近正常。②药物正确使用：非那雄胺可抑制前列腺组织血管生成减少腺体充血使腺体缩小，术前口服可缩小腺体同时减少因腺体充血引起的术中出血[4]，术前3～5 d应用有效抗生素，BPH特别是尿潴留者多合并不同程度的感染，可加重腺体充血、水肿，炎症减轻后可以减少术中腺体出血。术前10～15 min静脉注射血凝酶1 kU，TURP使用血凝酶[5] 对BPH并发心、脑疾病的患者是有益的。(2)TURP术中技巧：①熟悉解剖情况，术者心中有数，要有立体感，定向定位准确，准定电切的部位，精阜、前列腺、膀胱颈、输尿管口等重要解剖标志辨认清楚并牢记。②尤其是大体积BPH术中出血机会增加，前列腺越大，切割时间越长，创面越大，出血必然会增多，术者经验是先从膀胱颈约5或7点处切割，切出膀胱颈到精阜的标志沟，可酌情扩宽，一定要深至外科包膜。在这个位置处理要特别注意，出血点较多，遇到出血点要止血可靠，要谨慎小心既要切净前列腺组织，还要避免切穿外科包膜。一般在约5、7点的位置有较大的动脉血管，是前列腺电切最容易出血和出血最多、最凶的部位，先切除该处前列腺组织后，阻断前列腺绝大部分血供，有类似开放性手术结扎了前列腺动脉的作用，再切除其他腺体组织时可无明显出血或出血明显减少，避免了术者常需长时间对前列腺创面反复进行地毯式烧灼，或需要提高灌洗压力，增加了水中毒等并发症的机会，增加了手术风险[6]。成功地经验显示该方法的优越性，对防止和减少术中出血有显著作用。③熟练掌握操作技术，特别是初学者TURP掌控难度较开放性手术大，对操作技术的要求更高，要始终保持视野的清晰。术中要运刀平稳，使组织层次清楚，一定做到边切边止血，特别是对于较大的出血点则必须立即止血。防止过多腺体组织残留，切面力求平整、光滑，才容易观察到出血的部位。我们体会TURP术中有效控制出血以保持视野清晰是关键，以便用电切环去发挥精确切割组织和有效止血功能，避免盲目乱切造成过深穿孔使静脉窦开放引起更大的出血[7]，有效减少术中出血和冲洗液的吸收[8]和其它问题。④正确使用三腔气囊尿管，气囊尿管牵拉压迫只能控制静脉出血，不能依靠气囊导尿管压迫解决动脉出血的问题。保证气囊压迫膀胱颈部，使前列腺窝与膀胱隔开，阻止窝内出血反流入膀胱。根据冲洗颜色，保障合理的冲洗速度。保持气囊尿管冲洗、引流畅通，前提是术中一定要冲净膀胱内脱落前列腺组织碎块，防止阻塞尿管。酌情牵引尿管，发挥止血作用，防止气囊滑入腺窝与膀胱隔离不全。

　　总之，作者体会上述几点情况对防止和减少TURP术中出血有显著作用，使初学者学习曲线缩短，便于掌握，有效降低了手术操作难度，提高切除效率加快了手术速度，保证了手术质量，大大降低了手术风险，使手术顺利完成。

　　【参考文献】

　　1　赵民，李绅.经尿道电切治疗前列腺增生症的临床效果分析.河北医药，2010,32：2562-2563.

　　2　吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学.第1版.济南：山东科学技术出版社，2007.1201,1188.

　　3　李强.经尿道前列腺增生电切术和汽化电切术中技术后出血原因探讨.中国微创外科杂志，2006,6,11：890-891.

　　4　刘孝东.非那雄胺减少TURP术中出血的机理研究.中华泌尿外科杂志，2003,24：694-696.

　　5　洪锴.经尿道前列腺增生电切术的失血观察及血凝酶应用的效果分析.临床泌尿外科杂志，2007,6：451-453.

　　6　李涛.氟他胺在中重度前列腺增生电切术前的应用.中华泌尿外科杂志，2005,12：822.

　　7　张慧明.高龄患者前列腺电切术后并发症的防治.中国实用医药，2010,5：62.

　　8　朱德才.经尿道前列腺汽化电切术术并发症的防治体会.中华腔镜泌尿外科杂志，2010， 4：152.