经尿道前列腺部分切除术后联合经尿道电化学方法治疗高危前列腺增生

　　作者：王静泉 王界宇 　　作者单位：066000 河北省秦皇岛市海港医院泌尿外科

　　【摘要】目的 探讨高危前列腺增生(BPH)患者的治疗效果。方法 采用经尿道前列腺部分切除术(TURP)后第3～4天联合经尿道电化学治疗方法高危BPH患者112例。结果 切除组织平均(10.3±2.5)g，平均手术时间(22±6)min，拔管后排尿通畅者109例，手术成功率97%，术后国际前列腺症状评分(IPSS)、剩余尿量明显下降(P<0.01)，最大尿流率、平均尿流率明显提高(P<0.05)，无1例出现TURS综合症及围手术期死亡。结论 TURP后联合经尿道电化学治疗高危BPH具有降低手术风险，缩短住院时间，同时具有结合二者的优点，术中术后出血少，止血效果较好，疗效确切，安全性高，并发症少，能拓宽手术适应证。

　　【关键词】 高危前列腺增生 经尿道前列腺切除术 电化学

　　随着经尿道前列腺切除术(TURP)的开展和普及，在基层医院大多采用此项技术治疗良性前列腺增生(BPH)，近几年，又出现一种经尿道电化学治疗良性BPH的方法它是我国泌尿外科医生首创的一种全新概念的腔内介入性治疗BPH的技术，其方法是经尿道置入缠有电极的治疗导管，利用球囊使电极定位于前列腺尿道，利用电化学作用使增生的前列腺组织坏死、脱落，从而达到治疗目的，我院自2004年9月至2008年6月采用TURP后联合经尿道电化学治疗高危BPH患者112例，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组112例，年龄78～92岁，平均年龄81.5岁;患者BPH病程2～10年，平均病程8.15年。入院前均有尿频、夜尿增多、排尿费力、尿线细等症状，并有1次以上尿潴留49例，伴发高血压72例，冠心病55例,慢性支气管炎并发肺气肿12例,慢性肾后性肾功不全1例,糖尿病21例,膀胱结石9例,脑梗死后遗症13例,频发房性早搏3例,陈旧性心梗5例,直肠指诊:Ⅱ度增生41例，Ⅲ度增生71例。经腹前列腺B型超声检查：按前列腺重量=前列腺上下径×前后径×左右径×0.52×1.05计算，前列腺重量为(61±24)g。

　　1.2 治疗方法 术前首先作内科治疗，待病情稳定后再施行手术。作硬膜外腔麻醉，取截石位插入WOLF电切镜，观察前列腺大小、后尿道长度，了解膀胱内病变，对9例并发膀胱结石患者先行碎石钳碎石，待前列腺切除后一并用Ellik冲洗器吸出，对1例结石直径>4 cm者行耻骨上膀胱切开取石术。先切除突入膀胱内的前列腺中叶，将内口切平整再切除两侧叶，切除时不要求切除过多前列腺组织，只要使前列腺尿道段形成一个完整光滑的筒状通道即可，将电切镜放在精阜远端，如视野不受遮挡，就表示通道已形成，但一定要在膀胱空虚或半空虚状态时观察，吸出膀胱内碎片组织，彻底止血，放置三腔导尿管、视情况持续冲洗膀胱1～2 d，一般情况下术后第3～4天时拔出腔导尿管行经尿道电化学治疗。我院采用的是EASY100型电化学前列腺增生治疗仪。患者平卧，用2%利多卡因5 ml经尿道黏膜表面麻醉，选择相应型号的电极导尿管置入尿道内，气囊内注生理盐水15～20 ml，在B型超声显示下确定尿管电极恰好位于前列腺尿道部，然后固定导尿管，治疗电量设置为200～250库仑，治疗时间1～1.5 h,治疗期间尿道内温度不变化,患者均能耐受,治疗后5～10 d拔管,术后给予抗生素治疗。所有患者术前及术后3个月分别进行国际前列腺症状(IPSS)评分、测量尿流率及剩余尿量。

　　1.3 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本组手术时间15～35 min，平均手术时间(22±6)min，切除腺体组织重量7～20 g，平均(10.3±2.5)g，占预测重量的15.6%，行部分切除术联合电化学治疗，拔管后排尿通畅者109例，有3例术后不能排尿，再次作膀胱镜检查发现前列腺尖部、精阜两侧前列腺组织残留阻挡排尿，在局麻下再次修整残留腺体，留量导尿管5 d后排尿通畅，本组术后并发急性附睾炎4例，尿路感染2例，早期尿失禁3例，22例术后有不同程度血尿，持续1个月左右后消失，考虑为电化学治疗后组织脱落时可出现血尿，无1例出现TURS综合征，无围手术期死亡患者。本组112例手术前后检查项目参数见表1。

　　表1 手术前后各项检查参数的变化(略)

　　注：与术前比较，P<0.05，#P<0.01

　　3 讨论

　　经过大量的临床实践证明，对于高危BPH患者行开放手术治疗风险大、病死率高，药物保守治疗效果不确切。膀胱穿刺造瘘虽然手术相对安全，对患者打击小，但要终生携带造瘘管，患者活动不方便，经常引起尿路感染、出血、膀胱结石、尿管脱落或换尿管困难等问题，使患者生活质量降低。行双侧睾丸切除术虽然睾酮水平降低，抑制了前列腺的增生，但同时也会对肌肉同化、骨密度变化以及脂肪代谢产生不良影响[1]，为了治疗这些高危BPH 患者的疾病，提高他们的生活质量，我们应用了这种办法治疗。

　　TURP在欧美国家已经应用了70多年，具有适应证广，切除彻底、切割速度快，切面光滑易于精细操作，对组织损伤小，术后恢复快，疗效持久，成为良性BPH外科治疗的金标准，但TURP术中出血多，影响老年患者的心血管功能，术中大量液体吸收可能引起严重的TURS综合征，加上出血影响手术视野，操作速度受限制，对高危BPH患者仍有一定的危险性[2]。本组患者年龄均在78岁以上均有其他系统的并发症，按照Reuter对TURP患者危险分类[3]，本组患者均属于Ⅲ级即高度手术危险患者，其前列腺重量平均为(61±24)g，根据文献报道的TURP安全标准为:切除组织30 g，失血300 ml，手术时间不超过1 h，如施行增生部位的全部切除，则手术风险较大，本组患者采用前列腺部分切除术，具有手术时间短、出血少、创面小，术中水吸收少，操作简单等优点，增加了术中安全性。

　　经尿道电化学治疗前列腺增生症采用生物闭合电原理，在治疗电极—前列腺—膀胱内液—探头内电极间形成闭合电路，在治疗电极周围产生治疗电场作用于尿道周围增生前列腺组织，使治疗区直径20 mm的增生腺体呈柱状液化性坏死，坏死组织逐渐脱落，随尿液排出，使前列腺尿道部增宽，尿道阻力下降，排尿通畅，电解中产生的新生态氧、氯、氢气体和损伤坏死的细胞中存在大量的自由基因会继续作用于损伤坏死区外的前列腺细胞，加速其凋亡、抑制、逆转增生的病理进程，使前列腺萎缩。在一定范围内，损伤强度随治疗电量的增强而加重，且与距治疗电极的距离有关。治疗电量达到后，再增加电量和治疗时间，其损伤范围和程度也不再扩大，所以治疗的范围可以控制。尽管如此，电化学治疗前列腺增生也有一定的禁忌证，比较典型的情况有：对于前列腺中叶增生明显突向膀胱内的患者，电化学治疗效果不理想，甚至是失效的;对于前列腺腺体超过80 g，同时伴有急性尿潴留，置入电极导尿管困难的患者，不适合单纯应用电化学治疗，临床上经常出现因电极导尿管不能置入尿道内而放弃电化学治疗，本组112例患者在行电化学治疗前均已行TURP，在前列腺尿道部已形成了筒状通道，所以均顺利实施了电化学治疗。

　　高危BPH患者，切除腺体的多少视患者术中情况而定，据报道，切除10 g腺体与20～30 g腺体的2组患者术后症状评分差异并无显著性意义[4]。说明前列腺部分切除术解除膀胱出口梗阻，关键在于增生部位的切除，从原则上讲，通道要形成，突入膀胱内的腺体要切净，精阜周围及前列腺尖部增生组织一定要切除，两侧叶切至均匀平整即可。本组采用联合治疗高危前列腺增生的方法，我们的体会是：(1)TURP在切除增生的组织后已形成筒状通道，联合电化学治疗后可增强手术治疗效果，同时也确保了手术疗效，拔管后排尿通畅者109例，手术成功率97%;(2)手术要求形成前列腺的筒状通道，操作起来简单易行，手术时间明显缩短，平均(22±6) min，这样就明显降低了高危BPH患者的手术风险，使手术适应证扩大，接受手术治疗的适宜患者增多;(3)TURP补充了电化学治疗因置入电极导尿管困难的及前列腺中叶增生明显突入膀胱内等因素放弃治疗的情况，从而使患者能顺利施行电化学治疗;(4)TURP联合经尿道电化学治疗高危BPH，使治疗变得简单易行，手术风险降低到最小，适应证变得更广，术后并发症明显减少住院时间缩短，易于患者接受。

　　综上所述，将有治疗良性BPH“金标准”之称的TURP和新技术产物电化学治疗结合起来，有利于取长补短，将BPH的腔内治疗提高到一个新水平，有充分的术前内科治疗准备，简单的术中操作及术后治疗，适当的手术方法和熟练的操作技术，以前只能采用保守治疗的高危BPH患者亦能接受腔道手术，极大地改善了患者的生活质量。

　　【参考文献】

　　1 陈路璐，曾天舒，夏文芳，等.睾酮对离体胎鼠头盖骨成骨细胞影响的研究.中国骨质疏松杂志，1999，5：57.

　　2 叶敏，陈建华，孔良，等.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治.中华泌尿外科杂志，1997，18：362365.

　　3 张季伦，郭应禄，HanJ.Reuter(西德)主编.泌尿系内腔镜手术图谱.第11版.郑州：河南科技出版社，1989.67.

　　4 孙颖浩，许传亮，钱松溪，等.前列腺部分电切术在高危前列腺增生症中的应用.中华泌尿外科杂志，1997，18：616618.