微创经皮肾镜钛激光碎石术治疗输尿管上段结石
发表时间：2012-07-25 浏览次数：640次
作者：祁兵,王静 作者单位：山东省章丘市人民医院
【关键词】 微创;经皮肾镜钛激光碎石术;输尿管上段结石
输尿管结石多自肾结石下移而来，易停留在输尿管三个生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处，输尿管与髂血管交叉处及输尿管入膀胱处。输尿管结石能造成尿路梗阻，引起肾功能损害[1]。我院采用微创经皮肾镜钛激光碎石术(MPCNL)进行输尿管结石的治疗，在输尿管上段结石的诊疗中取得了良好的临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2007年6月至2009年5月行MPCNL治疗输尿管上段结石患者56例(MPCNL组)，男31例，女25例;年龄16～71岁，平均年龄(43±6)岁。本组病例中左侧输尿管结石21例，右侧输尿管结石34例。临床症状中腰部不适或疼痛33例，尿路刺激性症状15例，肉眼观察尿液为血尿21例，无明显症状健康体检发现结石4例，行选体外冲击波碎石(ESWL)失败3例。另选ESWL治疗的输尿管上段结石患者56例(ESWL组)为对照。MPCNL组患者结石大小为7 mm×6 mm～29 mm×18 mm，平均18 mm×12 mm;ESWL组患者结石大小7 mm×5 mm～24 mm×13 mm，平均15 mm×10 mm。2组年龄、性别比、病情方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术前所有患者均在泌尿系统B型超声、静脉肾盂造影术(IVP)诊断，诊断标准为结石近端有肾积水且再中度以上或结石停留同一位置超过2个月，确诊患者均为嵌顿性输尿管上段结石。
1.2 手术方法
MPCNL组患者进行微创经皮肾镜钛激光碎石术治疗。术前30 min进行抗生素常规静脉滴注，麻醉方式采取全身麻醉或连续硬膜外腔阻滞麻醉。取结石位，以膀胱镜直视下经尿道患侧输尿管逆行插管，留置输尿管导管与导尿管，进行固定。患者翻身取俯卧位，垫高患者腰部使腰背为同一平面。以腋后线与第12肋延长线的交点为基本穿刺点，调整范围为第10、11肋间。X线定位下穿刺，切开皮肤与筋膜0.6 cm，以导丝为引导扩张皮肾通道达16～18F，置入操作通道，放入肾镜进入肾脏系统，顺行找到输尿管结石后，将导丝和操作通道置人肾盂输尿管移行部，以0.9%氯化钠溶液灌注泵进行冲洗，经肾镜操作通道导入激光光纤，功率设置(0.8～1.2 J)，频率为20～30 Hz，在灌注泵冲洗下对结石进行碎击，并取出。常规留置双J管，时间为3～5 W，肾造瘘管留置时间为3～5 d。
ESWL组患者手术器械为双定位体外冲击波碎石机，在术前肌内注射100 mg哌替啶进行镇痛，以X线进行定位，治疗电压取10～15 kV，冲击次数为2 000～2 500次[2]。结石定位以双向X线中心射束的交叉点为准，进行冲击的有效准确引导。输尿管阴性结石以B超进行定位。
1.3 评价方法
统计两种治疗方法的一次手术成功率、结石清除率、治疗时间与并发症情况。以B超检查无阴影或术后未清除颗粒直径在3 mm以下为手术成功。
1.4 统计学分析
应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
MPCNL组术中碎石进入肾盂3例，置管2周后行ESWL痊愈。ESWL组阴性结石3例，经B超定位碎石成功;5例经2次ESWL术后碎石效果不明显，1个月后行MPCNL均成功。见表1。 表1 2组治疗后临床效果比较
3 讨论
经皮肾通道建立后，即可在窥镜下进行碎石、取石。目前临床常用的PCNL碎石工具是气压弹道碎石和钛激光碎石。气压弹道碎石的效率相对较高，特别是大的、坚硬的结石，而且对组织的损伤小，但是体积偏大的碎石块需要通过抓钳取出而降低了其取石效率。最近，一种将气压弹道与超声碎石联合于一体的新碎石工具应用于PCNL，能粉碎各种结石，同时将碎石块吸出体外，一次手术结石的清除率可达70%，但因其管径为20F的硬性经皮肾镜，不同于微创经皮肾镜容易进入肾盏;其探针也不能弯曲，不能应用于可曲性肾镜，在处理复杂性肾结石时，仍需要增加额外的穿刺通道来取净结石[3]。大功率钛激光能粉碎任何成分的结石，碎石块一般小于4 mm，较其他碎石器小，容易排石。使用微创经皮肾镜结合大功率的钛激光治疗鹿角型肾结石，术中用液体高压灌注泵冲洗碎石，能明显加快手术效率，手术时间等同于标准经皮肾镜，但手术创伤和并发症明显减小。钛激光PCNL处理。肾结石还具有其他碎石工具无法比拟的优点：钛激光光纤柔软可曲，能应用于可曲性肾镜，结石的取净率较高;其次钛激光碎石能同时处理软组织病变，例如UPJ狭窄或者上尿路肿瘤;另外钛激光的热辐射具有抗菌作用，在治疗鹿角型结石时尤为有帮助，因其常合并细菌感染。
目前功率低于30 W钛激光通常用于治疗泌尿系结石，主要用于输尿管镜和可曲性输尿管肾镜处理输尿管结石和体积不大的肾结石。钛激光碎石效率与激光的能量有关，功率越大，碎石速度越快[4]。大功率钛激光(60 W)碎石效率显著高于小功率钛激光，光纤与结石接触，并不是机械地将结石击成碎块，而更类似于“汽化、消融”结石，能快速将结石碎成粉末样，只有在结石的边缘以及碎石的最后阶段才将结石碎成小的碎石块。若应用24 F以上的扩张鞘，大部分碎块在碎石过程中即能随灌洗液流出体外。显著提高了碎石取石的效率。
本次临床研究中，微创经皮肾镜钛激光碎石术与体外震波碎石术相比，在一次性成功率、术后长期疗效和并发症等方面差异无统计学意义(P>0.05)，但能够有效缩短治疗时间，显著提高术后短期碎石成功率，复发情况较少，具有良好的临床效果。
【参考文献】
1 钟余初，蒋建平，李思亮.微创经皮肾镜碎石取石术治疗输尿管上段结石.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2010,4：51-52.
2 张宏伟，翟国炜.微创经皮肾镜钛激光碎石术治疗输尿管上段结石临床研究.中国实用医药，2010,5：53-54.
3 杜美林，王海梅，赵建军，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾输尿管结石临床观察.河北医药，2011,33：1050.
4 沈宏峰，余书，勇熊林，等.微创经皮肾镜治疗上尿路结石36例分析.中国基层医药，2010,17：635-636.
