经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石

　　作者：黄蔚山　　作者单位：恩平市人民医院， 广东 恩平 529400

　　【摘要】目的：探讨经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石的安全性和临床疗效。方法：回顾性分析我院2004年9月至2007年8月期间经皮肾通道行气压弹道联合超声碎石术治疗156例复杂肾结石。患侧输尿管于膀胱镜下逆行留置5F输尿管导管,推注生理盐水以充盈肾盂。X射线透视或B超引导下穿刺目标肾盏,建立皮肾通道，肾镜下采用气压弹道联合超声碎石术。对手术时间、手术并发症、结石清除率等临床资料进行分析。结果：156例患者均一期成功建立皮肾通路，其中148例行一期碎石，8例行二期碎石。手术时间50 min～110 min，平均(82±9) min，3例患者术中输血400 ml～600 ml，无气胸、尿瘘、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。术后1周后复查， 135例患者排净结石，结石清除率86.53 %(135/156) ，21例有结石残余。结论：经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂肾结石安全、方便、疗效肯定。

　　【关键词】 经皮肾镜,肾结石,碎石

　　Abstract：Objective To evaluate the efficacy and safety of management of complicated renal calculi by percutaneous nephrolithotripsy(PCNL). Methods By analyzing 156 cases of complicated renal stone performed by percutaneous nephrolithotripsy from September 2004 to August 2007. A stent was first inserted into the pelvis through cystoscope, and normal saline was slowly injected to dilate collecting system. Antegrade percutaneous access was obtained by X-ray perspective or B-type ultrasound guidance. A combination pneumatic and ultrasonic lithotrity was used to disintegrate and remove stone under direct vision. Clinical data including operation time, complications and stone free rate were analyzed retrospectively. Results The percutaneous renal access was successfully established in all patients, immediate phase I lithotripsy was performed in 148 cases and delayed phase II lithotripsy in 8 cases. Operation time ranged from 50 to 110 minutes, average time was (82±9) minutes, and 3 cases were supported by blood transfusion, severe complications such as pneumothorax did not occur during nephrolithotripsy. Stones were cleared in 135 out of 156 cases (86.53%) during immediate phase I lithotripsy, residual stone fragment was found in 21 cases who received second PCNL or adjuvant extracorporeal shock wave lithotripsy. Conclusion　PCNL appears to be an efficacious and safe treatment for patients with complicated renal calculi.

　　Key words：Percutaneous nephroscope;Kidney calculi;Lithotripsy

　　2004年9月至2007年8月期间,我院采用X射线透视或B超引导穿刺建立皮肾通道，于肾镜直视下联合气压弹道碎石术和超声碎石术治疗复杂性肾结石156例, 现总结本组病例的临床资料,探讨其安全性及临床疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 本组156例患者中，男性88例、女性68例，年龄21岁～66岁，中位年龄38岁。其中完全性鹿角状结石35例，不完全鹿角状结石96例，孤立肾结石3例，肾盏憩室内结石5例，感染性结石12例;其中8例为开放性手术取石后复发;结石部位：左肾62例，右肾58例，双侧36例。轻度肾积水87例，中度肾积水45例，重度肾积水24例;根据B超测量结石大小：纵径21 mm～61 mm，横径21 mm～51 mm。合并原发性高血压者12例，糖尿病者16例，冠心病者10 例，泌尿系感染者42例以及肾功能不全(氮质血症期)者9例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 患侧输尿管逆行插管 患者取截石位，尿道黏膜表面麻醉后，膀胱镜直视下向患侧输尿管插入5 F输尿管导管直至肾盂，导管远端连接50 ml注射器针头，待推注生理盐水用。

　　1.2.2 建立皮肾通道 连续硬膜外麻醉成功后，患者改俯卧位，患侧抬高约20°~25°，穿刺点位于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间区域。行穿刺时持续向输尿管导管推入生理盐水形成人工肾积水，X射线透视或B超引导下选择穿刺目标肾盏，以穿刺针刺入目标肾盏，有落空感或接触到结石或有尿液溢出证实穿刺成功。之后引入导丝，退出穿刺针，使用筋膜扩张器或套叠式金属扩张器沿导丝逐步扩张至18 F～21 F，再推入21 F～24 F镜鞘，插入肾镜观察，寻找肾内结石。

　　1.2.3 碎石 采用瑞士EMS公司的气压弹道联合超声碎石系统，包括合二为一的高效能气压弹道碎石与超声碎石系统、负压吸引系统。对于硬度较高的结石，可以首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大碎石块，再联合使用气压弹道与超声两个系统，进一步将结石粉碎并清除;而对于硬度较低的结石可直接使用超声碎石或气压弹道联合超声碎石系统将结石粉碎并清除。最后依次检查上、中、下组肾盏及肾盂输尿管连接部是否有残留结石并予以清除，经皮肾通道顺行置入6 F的双J管，透视确认双J管位置无误后退出观察镜，置入14 F肾造瘘管并退出镜鞘。

　　1.2.4 术后复查 患者术后平卧3 d~4 d以减少出血，一周后复查B超或KUB，显示无大块结石残留则考虑拔除肾造瘘管。若有2 cm以上的残留结石或结石位于肾下盏估计难以自行排出者，行二期PCNL处理，2 cm以下的残留结石辅以体外冲击波碎石(ESWL)。

　　2 结果

　　156例患者均一期成功建立皮肾通道，148例行一期碎石，8例因通道建立时出血明显影响视野观察改行二期碎石。150例患者建立单一通道碎石成功，对于部分鹿角状结石患者，单一通道无法上下兼顾，需建立多通道，本组6例患者建立双通道碎石。手术时间50 min～110 min，平均(82 ±9)min，3例患者术中出血量较大，血红蛋白下降在90 g/L以下，输血400 ml～600 ml。本组患者未出现气胸、尿瘘、腹腔脏器损伤等严重并发症。1周后复查KUB，135例患者排净结石，结石清除率86.53 % (135/156)。21例患者术后复查有结石残留，行原通道或重建通道二期肾镜下碎石，或者辅以体外冲击波碎石治疗后排出。

　　3 讨论

　　一般把>2.5 cm的结石、鹿角状结石、多发结石、异位肾结石、蹄铁性肾结石、感染石、胱氨酸结石及孤立肾结石列为复杂性肾结石[1]。随着临床经验的积累和设备的进步，经皮肾镜碎石术已经成为治疗复杂性肾结石的重要方法之一。其手术要点归纳如下：

　　3.1 经皮肾穿刺定位系统 常用穿刺定位系统有X射线和B超监控两种，由于X射线对操作者存在放射线的损伤、不能提供立体图像、穿刺角度难以准确把握等不利因素，B超定位已越来越受到临床医生的青睐。理想的工作通道应当是与肾脏距离最短，并尽可能地达到各组肾盏，最大限度地处理所有结石[2]。B超不仅可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚度、穿刺路线通过的组织结构等资料，而且有穿刺支架固定，穿刺过程中不易发生穿刺路线的偏移[3～4]。本研究首先向患侧输尿管留置导管推注生理盐水使肾盂肾盏充盈扩张，在第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间区域选择合适穿刺点，当有尿液或滴注的盐水经穿刺针溢出提示穿刺成功。穿刺成功后置入穿刺专用导丝引导扩张器进行皮肾通道扩张。

　　3.2 建立皮肾通道 本研究先用筋膜扩张器扩张至16 F，用输尿管镜检查通道建立无误后再用套叠式扩张器逐号扩张至18 F～21 F，推入21 F～24 F镜鞘，置入肾镜进行观察。若以B超定位可在穿刺过程中用血流频谱图了解拟定通道上有无大血管通过，可避免大血管损伤。

　　3.3 气压弹道联合超声碎石系统碎石 目前，临床上常用的超声碎石或气压弹道碎石均有各自的缺点：超声碎石虽然具备击碎和清除结石的功能，但对硬度较大的结石碎石效率较低;气压弹道碎石提高了碎石效率，但不能清除结石，需要患者自行排石或取石钳取石，增加了术中或术后并发症的发生率。本研究应用的气压弹道联合超声碎石系统将高效能气压弹道碎石与超声碎石结合在一起，明显提高了碎石清石效率[5～6] 。

　　综上所述，进入集合系统后，首先应用超声负压吸附清除影响观察视野的血絮，操作在清晰视野下进行，避免了盲目操作可能造成的副损伤。对于硬度较高的结石，可以首先使用气压弹道碎石在短时间内将结石击成较大的碎石块，再联合使用气压弹道与超声碎石两个系统，将结石粉碎清除;而对于硬度较低的结石如感染石，可直接使用超声碎石或气压弹道联合超声碎石系统将结石粉碎并清除。对于隐藏于肾盏内的小结石，可以通过超声负压吸附功能吸出肾盏后再处理，提高结石清除率。

　　【参考文献】

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