肾损伤的诊断与治疗（附41例分析）
发表时间：2012-08-07 浏览次数：682次
作者：孙毅伦,孙超 作者单位：安徽省蚌埠市中心医院 泌尿科，233000
【摘要】 目的 探讨肾损伤的诊断和治疗方法。方法 分析41例肾损伤临床资料，其中闭合性损伤38例，开放性损伤3例，合并其它脏器损伤16例。肉眼血尿者38例，镜下血尿者3例。本组均行B超、CT检查，静脉尿路造影(IVU)18例，阳性率分别为93.8%、100%、94.4%。结果 非手术治愈36例，手术肾切除治愈5例，41例痊愈出院。结论 CT检查准确率高、快速、无损伤，可判断肾损伤程度，应作为肾损伤的首选检查方法，对严重肾损伤及时手术探查。
【关键词】 肾损伤; 诊断; 治疗
肾损伤在泌尿生殖器损伤中较为常见，临床实践对其诊断与治疗方面仍有进一步总结经验的必要，我院2003年1月～2008年10月共收治肾外伤41例，占同期泌尿系损伤的78%，远多于其他泌尿系损伤，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例，男27例，女14例;年龄7～78岁,平均年龄32.2岁。左肾19例，右肾21例，双肾1例。闭合性损伤38例，开放性损伤3例。轻度肾损伤(Ⅰ～Ⅲ类肾挫伤、肾部分裂伤)36例，重度肾损伤(Ⅲ类以上全层裂伤、粉碎伤、肾蒂伤)5例。合并伤：16例伴其他脏器损伤及骨折，占39.0%，其中以肝脏及脾脏损伤、脑外伤、四肢骨折多见，少数为肋骨、脊椎、肺、膀胱及外生殖器损伤。致伤原因：交通伤21例，压砸伤5例，坠落伤4例，钝性击伤8例，刀刺伤3例。
1.2 临床表现 本组肉眼血尿38例，镜下血尿3例。本组36例患者有明显伤侧腰痛和叩击痛，严重者有肾区饱满、触痛，部分患者以腹部疼痛为主。本组5例腹部有压痛，12例合并腹腔内脏器损伤，包括脾、肝、肺等，8例出现休克症状。
1.3 诊断与治疗 本组患者均有明确外伤史，根据病史、临床表现、尿常规检查等可初步确定肾损伤诊断。所有患者在第一时间行CT检查，B超检查32例，30例发现伤肾异常(93.8%)，IVU检查18例。根据病史、血尿、CT检查和B超检查诊断，其中轻度损伤36例，重度损伤5例。行静脉尿路造影(IVU)检查的18例中，17例(94.4%)异常，可见到肾集合系变形及尿外渗，阳性率高与选择静脉尿路造影有关。CT检查41例中，均显示不同程度的肾脏挫裂伤及碎裂伤。本组患者非手术治疗36例(87.8%)，患者绝对卧床休息14～30 d，以抗感染、止血为主。手术肾切除治疗5例(12.2%)，用明胶海绵颗粒选择性肾血管栓塞术1例。41例痊愈，治愈率为100%。随访4个月～2年27例，尿常规、CT、B超及血压均正常。
2 讨论
2.1 肾损伤的诊断 由于肾外伤病史明确，结合症状及辅助检查多能及时诊断，但部分患者并发其他器官的复合型损伤，出现休克，病情危重，给及时诊断带来一定困难。本组病例主要是交通伤引起，肾外伤后表现最常见的症状是血尿和腰背疼痛，多数复合伤的患者表现腹痛为主。尽管肾外伤的程度不同，血尿依然是诊断肾外伤的主要依据，最重要的症状。血尿大多数情况下与肾损伤的程度相一致。本组病例伤后都有血尿表现，且大部分为肉眼血尿，血尿严重者可有血块排出，少部分为镜下血尿。其中少数外伤患者出现血尿严重程度与肾损伤程度不完全一致，提示原因为严重肾损伤，肾蒂伤造成肾功能丧失而不产生尿液，也可能是输尿管梗阻。少数患者因为就诊时间短或复合型损伤尿液未能排出血尿情况不清，说明又不能单凭血尿程度来判定损伤程度。
一般来说，IVU对Ⅲ及Ⅳ类肾损伤诊断阳性率高，对无尿外渗的Ⅰ及Ⅱ类肾损伤特异度和敏感度较差。常规IVU检查对肾损伤的诊断率为30%～50%，大剂量加断层摄片IVU检查提高至93%[1]。笔者认为IVU作为了解健侧肾肾功能的依据最为可信，但因其阳性率低，整个过程费时，常规IVU检查腹部加压时可能导致腹膜后血肿破裂，而且大剂量造影剂还可能加重肾损伤程度等，故不能作为肾损伤常规首选的诊断手段。
患者无休克或休克已被纠正，在以下情况下可行IVU检查：(1)任何程度血尿的腰腹部穿通伤。(2)怀疑尿外渗并了解尿外渗程度。(3)需要了解对侧肾脏功能。
B超检出肾损伤阳性率达90.0%[1]。对肾外伤的诊断准确性很大程度上取决于检查者的技术和责任心，而且B超不能将新鲜血液和外渗的尿液分辨出来。肾外伤患者往往为复合伤患者，常并发开放的伤口、肠管、敷料或过度肥胖都可能影响观察，有可能会造成漏诊或延误诊断。B超较为快速安全，可以反复检查，在肾外伤的动态观察中具有其优越性，有学者推荐为肾外伤的首选检查和常规检查[2]。本组B超检查32例，阳性率93.8%。
CT检查能较准确地对肾损伤、肾碎裂伤进行分类诊断。CT为无创性检查，使用方便、迅速，能清晰地显示肾情况，能正确检出肾包膜下血肿范围、挫伤、裂伤之部位程度及尿外渗情况等。同时可了解对侧肾脏，增强CT也能清楚显示挫伤、少量肾周或包膜下血肿和表浅撕裂伤，可反映肾功能、其它腹腔脏器及大血管情况，已成为诊断肾外伤的重要手段，对肾损伤定性诊断及分类准确率为100%CT不仅具有较高的诊断率[3]，肾损伤患者就诊时病情紧急需要迅速做出诊断并为观察留下证据，而且对治疗方案有着重要的参考价值。在临床实践中，若无准确的影像反映肾损伤的程度，临床医师往往很难在治疗方案上取得一致意见[4]增强CT扫描可替代IVU对肾损伤的诊断。CT检查是我们首选的检查方法。
2.2 肾损伤的治疗 肾脏修复能力很强，绝大多数肾损伤，如肾挫伤或部分肾裂伤，均可采用非手术方法治愈[3]。我们认为，凡Ⅰ～Ⅲ类肾损伤应首选保守治疗，即患者绝对卧床2～3周，密切观察生命体征，在保持血流动力学稳定的情况下，给予预防感染、止血和对症处理。患者非手术治疗失败后，手术治疗以肾切除最常见，如是孤立肾、对侧肾有潜在疾病或是双肾创伤应尽量挽救肾脏为主。
保守治疗期间应密切观察病情变化，如有下列情况之一应及时手术探查：(1)Ⅲ类以上损伤。(2)合并腹腔脏器损伤需剖腹探查者。(3)血压持续下降，不能纠正的休克。(4)血尿48 h血尿程度加重，或停止后又大量出血者。(5)扩展的或博动性的腹膜后血肿，腰腹部肿块逐渐增大[5]。(6)开放性肾损伤合并邻近脏器损伤，应积极手术探查[6]。本组有3例锐器开放性肾损伤经CT检查未发现邻近器官损伤保守治疗成功。(7)明显尿外渗或严重的局部感染。(8)在患者中若发现肾错钩瘤、肾癌、肾积水则不应盲目行保守治疗[7]。
【参考文献】
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东人民出版社,2004.833846.
[2] 方针强,张艮甫,叶 钢,等.198例肾损伤的诊断与治疗[J].创伤外科杂志,2006,8(1):79.
[3] 彭万勇.279例肾损伤的诊治体会[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(3):150151.
[4] 曾 兵,周济农,陈 彤.CT诊断闭合性肾损伤的价值[J].中华泌尿外科杂志,1992,13(5):336337.
[5] 廖忆刘,胡志全,刘开俊,等.钝性肾损伤肾切除因素分析[J].中华创伤杂志,2004,20(5):277279.
[6] 何梓铭.努力提高肾损伤诊治水平[J].创伤外科杂志,2001,3(4):241243.
[7] 秦荣良,邵国兴,于茂生,等.闭合性肾损伤的诊断和外科治疗[J].中华外科杂志,1996,8(34):505507.
