三种术式治疗前列腺增生症的比较与选择 （附1848例报告）

　　作者：邢树　　作者单位：内蒙古赤峰市医院泌尿外科， 内蒙古 赤峰 024000

　　【摘要】 目的：探讨耻骨上经膀胱前列腺摘除术(TVP)、耻骨后保留尿道前列腺摘除术(Madigan术)、经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)治疗前列腺增生症(BPH)适应症及临床疗效。方法:TVP 757例,Madigan术579例,TUVP512例。结果: TVP组、Madigan术组、TUVP组输血者分别为423例(56%)、232例(40%)、66例(13.1%)平均输血量分别为280mL、108mL、45mL。住院天数分别为16.9d、14.5d、9.5d。术后并发症分别为45例(7.7%)、20例(3.5%)、20例(3.9%)。结论: TVP手术操作容易掌握，能完全切除增生的前列腺组织，并能同时处理膀胱内病变，手术效果好，并发症较多。Madigan术、TUVP手术对患者损伤小，痛苦少，恢复快，适应症较宽。TUVP手术需要特殊器械。

　　【关键词】 前列腺增生症

　　Comparative Study and Select of Three Operative Mode to Cure BPH

　　XING Shu　　The Hospital of Chifeng City,Neimenggu Chifeng 024000,China

　　Abstract:Objective: To investigate adaptive indications and clinical curative effect of suprapubic prostatectomy(TVP), proctatectomy with preservation of urethra (Madigan) and transurethral electrovaprization ablation of prostste (TUVP). Methods: TVP 757 cases, Madigan 579 cases and TUVP 512 cases. Result: Blood transfusion difference were 423 cases (56%) in TVP , 232 cases (40%) in Madigan and 66 cases (13.1%) in TUVP .The average quantity of blood transfusion were 280ml,108ml and 45ml. Patients who were in hospital were 16.9days,14.5days and 9.5days.The complications in groups were 45 cases (7.7%),20 cases (3.5%) and 20 cases (3.9%) postoperative respectively.Conclusion: The operationis easier in TVP, excision prostate hyperplasia tissue entirely. At the same time, to treat urinary bladder pathological changes easily .The method had better effect, and more complications. Madigan and TUVP are considered as a therapeutic modality with the advantages of less trauma, less painful, rapid recovery . TUVP need specialties medical appliance.

　　Key words: Benign prostate hyperplasia; Surgery; Treatment

　　我院自1984～2006年共为1848例前列腺增生症(BPH)患者分别施行耻骨上经膀胱前列腺摘除术(TVP)、耻骨后保留尿道前列腺摘除术(Madigan术)、经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)，现就其3组病例进行比较，并提出此三种手术方法的适应症及并发症的防治措施。

　　1 资料与方法

　　1984～2006年行TVP术757例，年龄44～84岁，平均年龄63.5岁。有输血者423例(56%)，平均输血量280mL。住院天数16.9d。术后并发症：切口轻度感染14例;尿路感染4例;尿道狭窄(需扩张1～2次)15例;膀胱颈挛缩7例，均经二次手术或电切后治愈。术后出血需二次手术止血2例;并发附睾炎3例。无手术死亡。TVP术采用下腹正中切口，常规切开膀胱，在前列腺和膀胱交界处，相当于截石位5、7点处用2～0可吸收线各“8”字缝合一针，深度应包括膀胱壁全层，阻断前列腺的血供，摘除前列腺，压迫腺窝止血后，自尿道置入F18～20尿管，气囊内可注入10ml盐水在膀胱内起固定作用，不需压迫腺窝，用2～0可吸收线关闭前列腺窝，尿道内口呈前后走行的裂隙状，仅容尿管和一食指尖大小，出血多能停止。其中78例未留置造瘘管，而仅在尿道留置F18硅胶尿管及F8橡胶尿管各一根，同时自尿道置入膀胱内约4cm，将二管自尿道外口妥善固定，细管供术后持续点滴盐水冲洗膀胱用，粗管留做引流尿液，术后10～12d同时拔除两根尿管，患者即能自行排尿。此法可缩短住院日2～3d[1]。

　　1998～2006年行Madigan术579例，年龄49～85岁，平均64岁。有输血者232例(40%)，平均输血量108ml。住院天数14.5d。术后并发症：切口轻度感染6例;术中前列腺尿道撕裂伤6例，均行尿道修补;尿道狭窄4例;膀胱颈后唇过高2例;腺体残留复发2例，经尿道扩张或电切后自行排尿。无继发性出血及尿失禁。无手术死亡。Madigan术采取下腹正中纵行切口逐层切开，钝性分离耻骨后间隙，显露膀胱颈及前列腺。距膀胱颈约1cm丝线双排横行缝扎前列腺包膜前静脉丛，经尿道插入F18Foley's导尿管，囊内注入10ml生理盐水，排空膀胱内尿液。于两排缝扎线间电刀横行切开前列腺前包膜，包膜下钝性分离前列腺。两侧叶分别缝入7号丝线牵引，轻柔剥离两侧叶间尿道，再将两侧叶逐一切除。如有尿道撕裂伤，用5～0肠线间断缝合做尿道修补。前列腺窝充分止血后，前列腺包膜切口两侧角部间断缝合1～3针。耻骨后前列腺包膜外置胶管引流自原切口引出，逐层关闭切口。

　　1997～2006年行TUVP术512例，年龄54～92岁，平均69岁。有输血者66例(13.1%)，平均输血量45mL。住院天数9.5d。术后并发症：尿路感染3例;急性睾丸附睾炎3例，抗炎治疗后痊愈;尿道狭窄6例，行尿道扩张1～2次痊愈。膀胱颈挛缩2例，经电切后痊愈，腺体残留复发6例，均需二次手术治疗后痊愈;无电切综合征(TURS)发生。无手术死亡。TUVP术的患者取截石位，冲洗液选用5%葡萄糖。糖尿病患者选用40g/L甘露醇[2]，汽化切割功率为240～280W，电凝60～100W;置镜后观察了解前列腺大小、形态、受压情况，主要增生部位，测定前列腺部尿道长度，观察三角区及双侧输尿管口位置与增大腺体的关系，注意有无憩室、肿瘤、结石等病变，了解精阜位置及尿道括约肌情况。汽化电切分膀胱颈部、前列腺中部、前列腺尖部三步进行。于膀胱颈部两侧4～5点及5～7点用汽化电极切至近包膜处，沿此层将中叶切除，然后沿顺时针方向切除两侧叶形成一明显通道后，切除尖部及精阜附近的前列腺组织，彻底止血，合并膀胱肿瘤或结石者一并处理，留置F20～22三腔气囊导尿管1根，气囊内注盐水30mL，以适当张力牵引固定。

　　2 讨 论

　　BPH的手术治疗有多种方法，本组采用的三种术式均有其优缺点及适应症，应根据患者的全身状况及前列腺增生程度及术者所掌握的技巧而选择最适合的手术方法。

　　TVP术操作容易掌握，能完全切除增生的前列腺组织，并能同时处理膀胱内病变，手术效果好，仍是基层医院常用方法之一，但该术式的出血问题，术后膀胱痉挛痛及性功能障碍等一直没有得到根本解决。TVP术适用于①前列腺II度、III度增生。②有合并大的膀胱结石，输尿管间嵴肥厚或膀胱憩室等病变，需经膀胱切开同时处理者。③尿道狭窄，F24电切镜插入比较困难者。④患者情况好，能耐受开放性手术者。

　　Madigan术与TVP手术相比，此术式保留了完整的尿道和膀胱颈，不损伤外括约肌，术后尿失禁，膀胱痉挛痛，膀胱颈挛缩等并发症基本消失。由于手术是在耻骨后膀胱外进行，对患者的打击小，对有心肺疾病的患者手术适应症可适当放宽，此术式无须特殊器械，无需膀胱造瘘，无需长时间冲洗，缩短了住院时间，不损伤性功能，提高了生活质量，临床效果好，适合基层医院开展。我们认为前列腺II度至III度大，以两侧叶增生为主，无明显突入膀胱者应是本手术的基本条件，前列腺小或膀胱颈纤维化及前列腺突入膀胱者，易造成膀胱颈部及尿道撕裂伤，因此不适宜本法。由于手术是在耻骨后进行，易损伤血管造成大出血而不易止血，所以术者在分离耻骨后间隙时应轻柔分离，遇索带应用电刀切断，切忌暴力牵扯，如遇大出血，忌盲目钳夹，电烧止血，应在压迫止血的同时改行经膀胱摘除前列腺。

　　TUVP治疗BPH是在经尿道前列腺电切术(TURP)的基础开展的腔内手术方法，与TURP相比，TUVP应用电极具有双重作用，其前缘有切割作用，后缘有汽化凝固，脱水，干燥作用，避免TURS的发生[3],与TVP相比，其手术适应症宽，术中损伤小，出血少，术后痛苦少，恢复快，无切口，患者易于接受等优点被认定治疗BPH的金标准。但用此法治疗BPH应注意：①一般要求前列腺增生II度以内或重量小于70g，超过此条件时应以开放手术为主[4]。②合并膀胱肿瘤，结石时能否同时彻底治疗。③前列腺大，血供丰富，动脉出血汹涌，止血困难时视野模糊不清，术者忙乱，易出现并发症。④需切除的腺体多，手术时间长，TURS风险明显增加,有汽化电切出现TURS的报告[5]。⑤中叶突出明显者，易损伤膀胱三角区，输尿管口。⑥前列腺尖部超过精阜时易致尿道外括约肌损伤。⑦残留腺体过多时，易复发，影响疗效。

　　【参考文献】

　　[1]邢树，黄淑琴，刘葆晨，等.耻骨上经膀胱前列腺摘除术564例临床分析[J].内蒙古医学杂志，1999，31(1)：21-22.

　　[2]李胡，张永海.经尿道前列腺电切术100例体会[J].临床泌尿外科杂志，2001，16(7)：304-305.

　　[3]付杰新，陈百川.经尿道前列腺汽化结合点切治疗高危前列腺增生80例报告[J].临床泌尿外科杂志，2000，15(8)：370.

　　[4]白文俊，王晓峰，朱积川，等.经尿道前列腺电汽化术的合并症[J],中华泌尿外科杂志，1998，19(1)，38-39.