KTP治疗良性前列腺增生520例临床分析

　　作者：徐利泉,郭建军,王战强,裴俊　　作者单位：河北 张家口，解放军251医院泌尿外科

　　【摘要】 目的探讨KTP(KTiOPO4，简称KTP)高能磷酸钛氧钾晶体治疗良性前列腺增生的安全性及疗效。方法应用绿激光PVP治疗良性前列腺增生520例，观察手术前后国际前列腺症状评分(International prostate symptom score IPSS)、生活质量评分(Quality of life assessment QOL)、尿流率、手术时间、留置尿管时间、手术并发症等情况。结果本组520例患者，年龄52~94岁，年龄>80岁141例，占2412%，前列腺体积25~220ml，其中<80ml 125例(2404%)，>80ml 395例，术前留置尿管216例，留置耻骨上膀胱造瘘管15例。合并心肺等内科疾病265例，前列腺症状评分IPSS平均26分，平均最大尿流率86ml/min;本组手术时间20~240分钟，平均82分钟。术后未留置尿管28例，留置尿管例于术后1~5天拔除。拔除尿管测平均最大尿流率145ml/min，术后随访2~4月，IPSS评分平均11分，平均最大尿流率达178 ml/min。结论绿激光PVP治疗良性前列腺增生患者手术安全性高，操作简单，手术时间短，留置尿管时间短，恢复快，治疗效果满意。

　　【关键词】 前列腺增生;前列腺汽化手术;绿激光

　　磷酸钛氧钾晶体(KTP)治疗良性前列腺增生的前列腺选择性光汽化术(photoselective vaporization of prostate,PVP)是近年来国内外治疗前列腺增生的一种安全、有效的治疗方法。我科自2005.01~200912月共治疗良性前列腺增生520例，取得了明显的治疗效果及良好的社会经济效益，报告如下。

　　1资料与方法

　　11一般资料自2005.01~200912月用KTP 80瓦绿激光治疗良性前列腺增生患者520例。年龄52~94岁，平均746岁，年龄>80岁141例，占2412%，前列腺体积25~220ml，其中<80ml 125例(2404%)，>80ml 395例，术前留置尿管216例，留置耻骨上膀胱造瘘管15例。合并心肺等内科疾病506例(膀胱癌68例，高血压158例，心肺肾功能不全者265例。糖尿病15例)，均有明显下尿路梗阻症状如排尿困难、尿频，前列腺症状评分IPSS平均26分，平均最大尿流率86ml/min;QOL评分4~6，平均52分。经直肠B超测前列腺体积(前列腺体积=052×RI×R2×R3) 25~220ml，其中<80ml 125例(2404%)，>80ml 395例(7596%).常规血前列腺特异性抗原(PSA)高于正常或直肠指诊前列腺有结节者均行B超引导下经直肠前列腺穿刺活检除外前列腺肿瘤。所有患者术前均行尿动力学等检查，手术时间20~240min，平均82min。

　　12手术方法我科在国内较早的引进了美国LASERSCOPE公司生产的绿激光(原名：尼加拉瓜大瀑布PVP)PVP激光治疗系统，我们在手术最初半年几乎均为骶麻或腰麻，以后均改为持续硬膜外麻醉。PVP激光治疗即PHOTOSELECTIVE VAPORIZATION OF PROSTATE前列腺选择性光汽化术。功率为80瓦。配用专用绿激光光纤，光纤通过F23连续冲洗膀胱镜导入，用生理盐水作为冲洗液。手术操作在电视监视下进行。首先观察精阜位置，精阜距膀胱颈距离，前列腺两侧叶及中叶增生情况，双侧输尿管开口情况膀胱壁及腔内情况。气化增生前列腺位置因人而异。我们一般从膀胱颈部或前列腺中叶开始汽化。光纤与组织保持1~2mm距离，防止光纤与组织接触易损坏光纤(光纤侧发光失败成直发光，影响操作并容易靠造成出血或气化过深至穿孔)。然后汽化前列腺两侧叶，至精阜处，将前列腺尖部亦应汽化彻底，汽化深度到前列腺包膜至。使膀胱三角区、膀胱颈部、后尿道成水平。尿道通畅，尿道明显缩短(从精阜处看到膀胱颈)。拔除操作器械后排尿通畅，尿线粗。术后根据患者前列腺大小及汽化程度有28例未留置尿管，其余病例均留置F20-22三腔气囊尿管。

　　2结果

　　手术时间20~240min，平均82min。最初因不熟悉操作器械，手术时间相对较长，随着对手术器械的熟悉，对前列腺汽化的熟练，手术时间明显缩短。术中出血明显者8例，均为前列腺中叶增生明显并突向膀胱腔内者。有2例因前列腺较大，且出血较多，加用电切并电凝止血。全部病例未输血、未出现水中毒现象、未中转开放手术。术后未留置尿管28例，术后留置尿管者膀胱冲洗1~5d，其中24~48h者为385例。拔除尿管后有16例出现排尿困难或不能自行排尿，再留置尿管2~3d后拔除尿管均能顺利排尿。拔除尿管后有尿频、尿痛症状者418例，均于2~3d后缓解。尿失禁8例，均于术后1~3月恢复自控自主排尿，且排尿通畅，尿线粗。拔除尿管后测最大尿流率平均145ml/min，术后随访2~4月，IPSS评分平均11分，最大尿流率平均达178 ml/min。QOL评分0~4，平均16分。

　　3讨论

　　KTP绿激光用于治疗前列腺增生的前列腺选择性光汽化术是美国罗切斯特市的梅奥中心的梅克教授、昆斯曼教授等人首创于1998年。2003年4月，这两位教授发表了绿激光PVP术后5年临床报告，其无阳痿、尿失禁及无重复治疗之效果，引起举世轰动。PVP是近年来治疗前列腺增生的微侵袭性新技术。

　　绿激光学名KTP激光或倍频激光，是波长532nm的绿颜色激光。该激光的特点是组织穿透浅，只有08mm，被氧和血红蛋白高度吸收，而对水则完全不吸收，因此称其为“选择性光”，即对组织选择性吸收，被国内外专家称作“在水环境下对软组织进行汽化去除的最理想工具”。 经尿道前列腺电切术(TURP)作为前列腺增生治疗金标准已近50年，不断有新的治疗方法出现来挑战这一金标准，如NdYAG(钕氩铬)激光、微波、钬激光、激光消融、针刺消融、热疗等，都因为这样或那样的缺陷而无法撼动这一大树。然而绿激光的出现，让人们看到希望。绿激光PVP与前列腺电切术相比，疗效等同或更优，而并发症几乎很少。绿激光选择性吸收的特点使其具有最佳的止血效果，在将腺体组织汽化的同时，将血管凝住，使得视野清晰，几乎无出血、无液体吸收问题。其穿透深度浅，无碳化，使得术后水肿少，基本无需冲洗，插管时间大大小于经尿道前列腺电切术。对于前列腺大小、形状几乎没有限制[1]。Te等[2]报道88例BPH患者分别采用PVP(43例)和TVP(45例)治疗的结果,术前患者的前列腺体积、临床症状和最大尿流率均相仿,术后前列腺症状评分,最大尿流率均显示PVP优于TVP，而Sandhu等[3]报道的64例大体积BPH(平均101ml),采用PVP手术时间平均121min,患者手术前后血钠没有变化,也没有1例需输血. 在Te等[4]最近报道的1个多中心145例的治疗结果中,平均手术时间36min,无输血病例,30%的患者不留置导尿管,留置导尿管者平均14h,75%的患者手术当天回家;术前平均IPSS评分24分,术后1个月下降到74分,1年18分;术前平均Qmax77ml/s,术后1个月上升到20ml/s,1年228ml/s。

　　我们在此操作前半年，由于对器械及操作过程不熟练，而且我们所在地为贫困地区，患者经济较困难，绝大多数来就诊的患者，前列腺均较大，所以导致手术时间较长。以后随着对器械及手术操作的熟悉，手术时间明显缩短。而且术中出血量明显减少,在部分体积较小的前列腺手术过程中几乎不出血。而且由于术中不存在水吸收问题，所以对年龄较大，心肺功能欠佳的患者尤其适用。本组病例年龄>80岁141例，术中术后未发生心肺功能异常。术后常规留置尿管24~48小时，对其中前列腺较大，出血较多、膀胱功能较差的患者适当延长留置尿管时间，拔除尿管后绝大多数患者均能自行排尿，在520例患者中有16例拔除尿管后仍排尿困难或不能自行排尿，经再留置尿管2~3天拔除尿管后均能自行排尿。尿失禁8例，均为开展此手术前半年，考虑原因为为求彻底气化前列腺，将精阜处外括约肌轻度损伤所致，行膀胱功能锻炼后，术后1~3月均恢复自控自主排尿，且排尿通畅，尿线粗。所有患者拔除尿管后最大尿流率平均为145ml/min，术后随访2~4月，最大尿流率平均达178ml/min。IPSS评分平均11分。较术前平均降低15分。

　　我们认为前列腺增生属老年性疾病，在治疗有排尿困难的前列腺增生手术中，有开放手术，也经典的经尿道前列腺电切术(TRUP)，以及近来的钬激光、2微米激光、等离子等。其中TURP手术为治疗前列腺的传统经典手术，但有出血、液体吸收等并发症，其术中、术后并发症高达24%[5]。PVP技术是一种微侵袭性前列腺汽化术，根据KTP的特点，汽化部位几乎不出血，而且气化较表浅，不会造成直肠损伤，不会出现水中毒现象。而且只要病人病情允可，手术时间可以较长(我们最长时间6小时)，术后大部分患者只需用盐水冲洗1~2天。安全、经济。在手术中，绿激光光纤尽量不与前列腺组织接触，防止侧发光失灵成直发光，而损坏光纤增加医疗成本。将光纤与前列腺组织保持1~2mm为宜，且汽化效果最佳。光纤应伸出镜头见到光纤背侧蓝箭头，防止烧坏镜头。汽化前列腺组织顺序应从膀胱颈部或前列腺中叶开始，逐渐汽化至精阜处，并应将前列腺尖部气化彻底，防止损伤尿道外括约肌。汽化程度以中叶部位见到前列腺包膜、侧叶见到环行肌纤维止[6]，使膀胱三角区、膀胱颈、后尿道呈水平，并且尿道明显缩短，拔出操作器械后排尿通畅，尿线粗时可结束手术。对身体条件差以及巨大前列腺患者,可以根据患者术中情况决定手术时间。如果患者术中出现生命体征不平稳,可随时结束手术。术者要熟练快速汽化出前列腺通道,在单位时间内尽量多地汽化掉增生组织，对身体条件极差者,不要强求汽化至包膜,以患者能通畅排尿、手术安全为宜,尽量缩短时间,必要时可分次手术。本组有4例分2次手术[7]。

　　综上所述，KTP汽化治疗前列腺增生是一种安全、有效的治疗良性前列腺增生方法，尤其适于高龄患者及有内科合并症患者。

　　【参考文献】

　　[1]Hi MA Malex RS Photoselective vaporization of the prostate initial experience with a new 80W KTP laser forthetreatment of benign prostatichyperplasia[J].J Endourol，2003,17:93-96.

　　[2]2TeAE,SandhuJS,CelesterEganRG,et al.HighpowerKTPphotoselectivelaservaporizationprostatectomy(PVP)versustransurethralelectrovaporizationoftheprostate(TVP)forthetreatmentofbenignprostatichyperplasia(BPH):aprospectivecomparativetrial[J].JUrol,2004,171(suppl):402.

　　[3]SandhuJS,NgCA,GonzalezR,et al.HighpowerKTPphotoselectivelaservaporizationprostatectomyinmanwithlargeprostative:theNewYorkPresbyterianseriesof64patients[J].JUrol,2004,171(suppl):400.

　　[4]TeAE:The development of laserprostatectomy.BrJUrolInt,2004,93:2622265.

　　[5]Mebust WK,Holtgewe HL.Cockett AT,et al.Transurethral prostatectomy immediate and postoperative Complications Cooperative Study of 13 participating Imstitutions evaluating 3,885 patients [J],J urol，2002,167：5-9.

　　[6]徐月敏，张烔，金重睿，等.KTP气化术治疗良性前列腺增生[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(9)：633.

　　[7]刘萃龙,郭建军,李晓武，等.绿激光前列腺汽化术治疗121例高危前列腺增生[J].华北国防医药,2006，18(6)：430.