微创腔内清石术联合TURP治疗老年BPH合并膀胱结石
发表时间：2012-07-04 浏览次数：650次
作者：张慕淳,赵锐,张刚,王凯臣,孔祥波 作者单位：吉林大学中日联谊医院泌尿外科，吉林 长春 130033
【关键词】 腔内碎石清石术;前列腺电切术(TURP);良性前列腺增生症(BPH);膀胱结石
2004年5月至2008年10月，我院采用一期腔内超声碎石清石术联合前列腺等离子电切术(TURP)治疗老年良性前列腺增生(BPH)合并膀胱结石92例。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者92例，平均年龄(72±3)岁，高血压68例，心脏疾病25例，糖尿病19例。均有进行性排尿困难、排尿中断、反复尿路感染等典型症状，并经直肠超声，腹部B超及平片诊断为BPH合并膀胱结石。经直肠超声检查前列腺重量45～142 g。尿流动力学检查最大尿流率(7.4±2.1)ml/s，均排除神经源性膀胱。X光显示结石直径1.2～6.5 cm，其中直径>2.5 cm或多发结石者58例。
1.2 手术方法 腰硬联合麻醉。使用德国wolf 20.8F肾镜，瑞士EMS三代超声碎石及灌注系统，科医人100+钬激光，奥林帕斯等离子电切镜装置，均采用一期腔内超声碎石清除结石联合TURP。采用截石位，先用wolf肾镜经尿道进入膀胱内观察膀胱，寻找到结石，再将超声碎石探针经肾镜工作通道进入膀胱内，抵住结石进行碎石治疗〔1〕。如果结石巨大或多发，可行经皮膀胱穿刺造瘘，将肾镜经膀胱瘘口进入膀胱内进行碎石清石，可缩短手术时间并减少腔镜对尿道的刺激和损伤。超声碎石的优势是碎石同时通过手柄连接的负压吸引将结石碎颗粒同步吸出至体外收集瓶内，明显加快碎石清石速度。如结石非常坚硬，超声碎石效果欠佳时，则用气压弹道碎石装置将坚硬的大结石击碎成若干小块结石，再用超声碎石探针将小块结石击碎并吸出。将超声设置于50%，发挥最大功率，超声探针碎石能量可达150 W，频率为24～26 kHz〔2〕，采用生理盐水通过灌注泵冲洗膀胱，可保持视野清晰，将膀胱结石全部清净。检查膀胱内无结石残留，退出肾镜，更换为尿道电切镜，用等离子切除增生的前列腺组织，设定切割功率为230 W，止血功率为70 W〔3〕，术后留置20Fr三腔气囊导尿管，气囊注水30 ml，盐水持续冲洗膀胱，冲冼时间12～36 h，常规应用抗生素3～5 d。
2 结 果
本组92例均一期腔内清净膀胱结石并行增生前列腺电切，术中经过平稳顺利，手术时间50～110 min(其中超声碎石时间10～35 min，前列腺切除时间控制在30～80 min范围内)，无尿道穿孔及前列腺电切综合征。术后3～5 d拔除导尿管，均排尿通畅，术后复查无膀胱结石残留，排尿症状均明显改善。
3 讨 论
BPH合并膀胱结石是泌尿外科老年常见病之一。以前对BPH合并膀胱巨大结石的患者，一般主张行耻骨上膀胱切开取石，同时行前列腺摘除术，或经尿道前列腺电切术。但是开放膀胱手术损伤大、住院时间长，有漏尿的危险。近年来随着TURP的开展及普及，其创伤小、疗效确切、住院时间短、恢复快的优势逐渐体现出来，成为治疗BPH的金标准，尤其是等离子体切除术使TURP更安全。等离子体的发生原理是电流通过工作电极与回路电极时释放射频能量〔4〕，将导体介质(盐水中的钠氯离子)转化为一围绕电极的动态等离子体区，其能量可把组织内的有机分子键打断，使组织破碎，汽化而产生切割作用，在发生作用时组织表面温度为40℃～90℃,热穿透浅，而且在切割时根椐组抗可自动调节切割频率，不同程度地避免包膜穿孔及热损伤，有利于TURP的进一步普及和推广。随着腔镜技术的发展，在治疗膀胱结石方面，出现了多种腔内碎石清石术，如：腔镜碎石钳、气压弹道碎石术、钬激光碎石术、超声碎石清石术等，均具有创伤小、恢复快等优点，已取代开放手术取石或体外冲击波碎石。应用肾镜经尿道或经膀胱瘘口进入膀胱内行膀胱结石超声碎石清石术具以下优点：(1)视野广阔、清晰;(2)wolf肾镜为20.8Fr，比电切镜更细，对尿道损伤小;(3)新型EMS三代超声碎石系统具有超声负压吸引和气压弹道碎石系统，在碎石同时能通过超声碎石探针中空管腔(3.3 mm)将结石碎颗粒同步吸出，明显缩短结石清除时间，同时将灌洗液吸出，避免膀胱过度充盈带来的损伤，对较坚硬的结石可先用气压弹道将大块结石击碎成小块结石，再用超声碎石并清除，减少了用取石钳反复取石或用盐水反复冲洗。
笔者的体会是如果结石较小或数量不多，则经尿道行超声碎石并清除;如果结石巨大或多发，估计清石时间较长，可行B超定位下经皮膀胱穿刺造瘘，将肾镜经膀胱瘘口进入膀胱内进行碎石清石，可缩短手术时间，减少镜体对尿道黏膜的损伤(尿道黏膜损伤经常导致继发尿道狭窄)，明显缩短手术时间，留置的膀胱造瘘管也有利于前列腺等离子电切时的膀胱冲洗。此外，膀胱结石多较大或多发，输尿管镜下气压弹道碎石或钬激光碎石可将结石击碎，但取石清石速度远不及用20.8Fr肾镜下3.3 mm超声碎石探针清石快。本组膀胱结石一期全部清净，无残留。1例腺体较大，术中电凝止血不彻底导致二次进手术室腺窝止血。
采用微创腔内碎石清石术联合TURP治疗BPH合并膀胱结石具有创伤小、高效、安全、出血少、可一期清净膀胱结石等优点，既避免了开放手术，又可缩短手术及住院时间。
【参考文献】
1 张慕淳,孔祥波,张 刚,等.经皮肾镜碎石清石术治疗巨大肾结石的疗效观察〔J〕.临床泌尿外科杂志,2005;20:5267.
2 李建兴,牛亦农,田溪泉,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的安全性及疗效分析〔J〕.中华医学杂志,2006;28:19757.
3 Botto H，Lebret BP.Electrovaporization of prostate with gyrus device〔J〕. Endourology,2001;15:31922.
4 刘金明,王于良,徐 俊,等.内镜下同期切除膀胱肿瘤和前列腺的临床观察〔J〕.中国内镜杂志,2006;12(6):6645.
