微创经皮肾镜取石术的临床效果分析

　　作者：宋立　　作者单位：上海市第八人民医院泌尿外科，上海 200230

　　【摘要】目的： 探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)的临床效果. 方法： 将105例上尿路结石患者随机分为2组，一组应用MPCNL治疗，另一组应用经皮肾镜取石术(PCNL)治疗. 结果： MPCNL组一期结石取净率为93.9%，较PCNL组(80.4%)增高(P=0.042);MPCNL组第一期取石手术的时间较PCNL延长(P=0.000);MPCNL组累计并发症发生率为12.2%，较PCNL组(28.6%)降低(P=0.040). 结论： MPCNL具有损伤轻、并发症少、结石一次清除率高、痛苦小、恢复快的优点，值得推广应用.

　　【关键词】 尿路结石;外科手术，微创性;经皮肾镜取石术

　　Clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

　　SONG Li

　　Department of Urology, Shanghai Municipal Eighth Peoples Hospital, Shanghai 200230, China

　　【Abstract】AIM: To investigate the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL)on the patients with upper urinary tract calculus.METHODS: The 105 cases were randomly divided into 2 groups; one group received MPCNL(n=491), and another received invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL, n=56).RESULTS: Calculous clearance rate in first operation of MPCNL group was 93.3%, and it was higher than that (80.4%) of PCNL (P=0.042). Time course of MPCNL was longer than that of PCNL (P=0.000).And accumulative total complication incidence in MPCNL group was 12.2%, lower than that (28.6%) of PCNL (P=0.040).CONCLUSION: MPCNL possesses merits including minor damage, fewer complications, higher calculous clearance rate, less suffering and rapider recovery.So it is worth further generalizing.

　　【Keywords】 urinary calculi; surgical procedures, minimally invasive; percutaneous nephrolithotomy

　　0引言

　　随着腔内泌尿外科学的发展，微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)逐渐应用于临床. 我们于200402/200706应用该项技术治疗各类肾结石，并与同期采用经皮肾镜取石术(invasive percutaneous nephrolithotomy, PCNL)治疗的患者进行比较并分析其疗效.

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　上尿路结石患者105例随机分为MPCNL组和PCNL组. MPCNL组患者49(男31，女18)例;年龄17～72(中位数39)岁. 单纯肾结石34例，其中单侧肾多发结石15例，双侧肾多发结石6例，肾单发结石4例，鹿角状和铸型结石4例，双侧鹿角状和铸型结石3例，孤立肾结石2例. 肾结石合并输尿管上段结石9例，单侧输尿管上段结石3例，双侧输尿管上段结石3例. 合并肾积水15例，积水直径1.5～5.3 cm. 结石大小12 mm×17 mm～23 mm×61 mm(中位数18 mm×41 mm). PCNL组患者56(男32，女24)例;年龄21～69(中位数38)岁. 单纯肾结石33例，其中单侧肾多发结石14例，双侧肾多发结石7例，肾单发结石5例，鹿角状和铸型结石3例，双侧鹿角状和铸型结石2例，孤立肾结石2例. 肾结石合并输尿管上段结石13例，单侧输尿管上段结石6例，双侧输尿管上段结石4例. 合并肾积水13例，积水直径1.4～4.9(3.2±1.1)cm. 结石大小12 mm×16 mm～21 mm×64 mm(中位数18 mm×39 mm). 以上指标经比较两组间的差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性.

　　1.2方法

　　手术在持续硬脊膜外腔麻醉下进行. 先取截石位，患侧逆行插入并留置5~6 F输尿管导管后取俯卧位，肾区腹部下垫一小枕(10~15 cm)或调整手术床，使腰部成低拱形，侧凸状，肋间隙增宽. 根据B超检查定位和结石的具体情况选择肋间隙及穿刺点. 穿刺常从第11肋间(肩胛下线与腋后线之间，与水平成30~60°角进针)向中盏穿刺，必要时还可从第10或12肋下向上、下盏穿刺或同时取多个通道操作. 术中沿输尿管导管注入造影剂后用C臂X线机定位. 以18F肾穿刺针穿刺，肾积水不明显者逆行注水，以有利于穿刺成功. 拔出针芯见尿液流出后置入0.089 cm斑马导丝，以筋膜扩张器从6~8 F开始，常以F2递增，扩张至14~16 F，留置14~16 F的Peelaway塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道行MPCNL. 采用Storz 8/9.8 F硬质输尿管镜、瑞士产EMS气压弹道碎石装置粉碎结石，利用液压灌注泵冲洗出小结石，稍大结石以鳄嘴钳取出. 如果行PCNL，则进一步将通道用套叠式金属扩张器顺导丝逐步扩张至24 F，采用20.8 F经皮肾镜，推入镜鞘，插入镜芯寻找结石，采用EMS气压弹道超声碎石清石系统将其粉碎，先取出穿刺肾盏及肾盂结石，再检查肾盏结石并清除. 如果结石不能一次取净或由于出血视野不清，可保留输尿管导管或从肾盂顺行插入双J管至膀胱，塑料套管置入14～16 F引流管作为肾造瘘管，5～7 d后再行第2次取石. 术后2～3 d复查腹部平片和B超，如结石取净，3～5 d拔除肾造瘘管. 有残余结石者，可考虑再次取石或以后行ESWL术. 双J输尿管导管视具体情况保留1~4 wk[1].

　　统计学处理：采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用x±s，表示，采用t检验， P<0.05为差异有统计学意义.

　　2结果

　　105例患者全部成功建立肾穿刺通道，MPCNL组一期结石取净率为93.9%，较PCNL组(80.4%)明显增高(P=0.042);MPCNL组第一期取石手术的时间较PCNL延长(P=0.000);MPCNL组累计并发症发生率为12.2%，较PCNL组(28.6%)降低(P=0.040)，各并发症经相应处理好转(表1). 表1两组患者手术结果比较(略)

　　3讨论

　　尿石症是泌尿外科的常见病，人群患病率约为1%～5%，每年发病率为0.04%～0.30%[2]. 传统的开放式取石手术由于创伤大、并发症多而逐渐被现代微创技术取代. PCNL是将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一门现代外科技术，应用于临床取石后，得到广大泌尿外科医师的推崇和患者的欢迎[3]. 它可以避免开放手术创伤大、并发症多的问题，同时也解决了部分重度肾积水输尿管迂曲或结石下方输尿管炎症狭窄导致经尿道输尿管镜难于进镜碎石的难题[4]. 目前，PCNL已成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法之一[5]. 作为PCNL技术的拓展，MPCNL的穿刺通道更小，对组织的损伤进一步减轻，具有减少肾实质损伤和术中出血的优点[6]，成为近几年研究的热点.

　　本研究我们结合使用EMS弹道超声波碎石清石系统，MPCNL组一期结石取净率较PNCL组明显提高. 这可能是因为MPCNL使用的8/9.8F输尿管镜较PCNL的20.8F肾镜的镜体细小，容易通过比较狭窄的肾盏颈，到达肾盂及大部分肾盏，尤其是有些盏颈较小而肾镜不能到达的部位，输尿管镜也可以进入，摆动角度大，视野死角范围小，多发性结石不容易漏网，同时，它可以避免经尿道输尿管镜碎石时结石被灌注液冲回肾盂、肾盏，造成结石残留现象的发生，大大提高了结石取净率. 这与王少刚等[7]报道对于肾盏多发结石，MPCNL结石清除率高于PCNL的结果是一致的. 在并发症观察方面，MPCNL组的发生率较PCNL组明显降低，PCNL组中出血及肾皮质损伤的病例相对较多，这是由于PCNL需要建立较大的经皮肾穿刺通道，容易损伤叶间血管，撕裂肾盏颈而引起出血;肾镜的镜体较粗，在通过狭小的肾盏颈时容易造成肾实质或盏颈撕裂并发生出血[8]. 而MPCNL对患者的创伤更小，皮肤仅需切开0.5 cm左右，肾实质穿刺通道仅为14～16 F，对组织的损伤轻，不受输尿管迂曲成角的影响，可以避开输尿管继发病变导致的治疗难点和减少反复腔内操作损伤输尿管，同时顺行更容易处理合并的输尿管息肉、肉芽或狭窄等病变，明显减少术中、术后出血的可能性，手术对肾功能无影响，术后一般也不会引起肾皮质瘢痕[9]，因而使并发症明显减少. 但我们也发现MPCNL组的手术时间较PCNL组延长，这可能与PCNL经皮肾穿刺通道较大、视野好、操作方便有关.

　　MPCNL手术操作难度较大，我们在应用过程中体会到穿刺点位置和穿刺方向的选择是MPCNL手术成功的关键，术前一定要认真研究X线胸片和B超检查情况，观察肋膈角的最低位置. 通常优先选择肾的中盏，其次是上盏. 穿刺尽可能在呼气末闭气时进行，进针和扩张时宁浅勿深，尽可能减少皮质损伤和出血;尽量减少穿刺次数，降低胸膜和肺组织损伤的风险.

　　MPCNL组并发的2例出血和1例皮质损伤都考虑与进针过深有关， 2例胸膜损伤患者中，1例是因为术前对胸片研究不充分，穿刺点位置偏高，加上患者配合不佳而引起;另1例则考虑与操作不熟练，反复多次穿刺，手术时间过长造成患者不能耐受、配合欠佳有关. 在我们注意这些问题以后就没有再发生类似并发症.

　　总之，MPCNL具有损伤轻、并发症少、结石一次清除率高、痛苦小、恢复快的优点，值得推广应用. 但是，它对技术要求较高，需要术前充分准备熟练掌握，才能发挥其优势.

　　【参考文献】

　　[1]李逊.微创泌尿外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社, 2005:207-213.

　　[2]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005: 856-867.

　　[3]袁武雄, 樊皓明, 向旻, 等.微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石242例[J].国际医药卫生导报, 2007, 13(1): 29-30.

　　[4]Marguet CG, Springhart WP, Auge BK, et al.Advances in the surgical management of the nephrolithiasis[R].Minerva Uogy Nefrol, 2004, 56(1):33-48.

　　[5]AUA. Guideline on management of staghorn ealculi:Diagnosis and treatment recommendations [J].Urology, 2005, 173:1991-2000.

　　[6]李逊, 曾国华, 袁坚, 等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报:医学版, 2004, 36:124-126.

　　[7]王少刚, 席启林, 叶章群, 等.经皮肾镜与微创经皮肾取石术治疗肾结石的效果比较[J].中华泌尿外科杂志, 2007, 28(6):393-396.

　　[8]Shaw G, Wah TM, Kellett MJ, et al.Management of renal vein perforation during a challenging percutaneous nephro lithotomy [J].Endourology, 2005, 19: 722-723.

　　[9]李逊, 曾国华, 吴开俊, 等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志, 2003, 18: 516-518.