前列腺增生症开放术与经尿道手术并发症的比较
发表时间：2012-07-16 浏览次数：675次
作者：屈志义,党锋 作者单位：1.神木县医院,陕西 神木 719300;2.富平县第二人民医院, 陕西 富平 711700
【摘要】目的：探讨前列腺增生症开放术与经尿道手术并发症的比较。方法：前列腺切除术364例，其中经膀胱前列腺切除术(TVP)148例(40.7%);经尿道前列腺切除术(TURP)216例(59.3%)。对两种术式的并发症等问题进行比较和讨论。结果：TURP组并发症发生率明显低于TVP组，而且TURP创伤轻，康复快，适应证宽，尤其中小型前列腺应为首选术式。TVP切除彻底，不需特殊设备，尤其对于大前列腺，更应选用。结论：掌握好手术治疗原则，可有效地降低TURP和TVP两组的并发症。
【关键词】 前列腺增生症 经尿道前列腺切除术 并发症
我院从1996年1月至2007年11月共施行前列腺切除术364例，其中经膀胱前列腺切除术(TVP)148例(40.7%);经尿道前列腺切除术(TURP)216例(59.3%)。本文对两种术式的并发症等问题进行比较和讨论，为进一步开展TURP提供参考。
1 资料与方法
1.1 对象
本组共364例，TVP组148例，年龄48岁~87岁,平均年龄67岁，71岁以上38例(25.7%)。术前尿潴留者74例，术前留置尿管或做耻骨上膀胱造瘘36例。TURP组216例，年龄45岁~93岁,平均年龄68岁，71岁以上86例(39.8%)。术前尿潴留92例，术前留置导尿管或做耻骨上膀胱造瘘54例。平均手术时间TVP组78 min，TURP组63 min，平均输血量TVP组389 ml，TURP组160 ml。
1.2 手术方法
TVP一般是经膀胱前列腺切除的传统方法。TURP手术器械是西德K.storz.F24手术枪式电切镜，以5%葡萄糖为灌注器高度距病人膀胱上30 ml～40 ml。II度以下(含II度)的前列腺多选用TURP术式，大于50 g的大前列腺者应病人的要求也放行了TURP术。
1.3 统计方法
统计各组并发症例数，计算百分比，组间差异用u检验，以P<0.01，两组之间差异有高度显著性。
2 结果
(见表1)表1 TVP和TURP并发症的比较(略)
由表1可见，本组364例中出现并发症79例，其中TVP47例(31.8%);TURP组32例(14.8%)。TURP术TVP组148例中，尿失禁10例(6.8%)，出血3例(2.0%)，切口感染19例(12.8%)，附睾炎5例(3.4%)，肺炎2例(1.4%)，耻骨炎3例(2.0%)，尿道狭窄2例(1.4%)，尿道炎1例(0.7%)，膀胱颈挛缩2例(1.4%)，尿液外渗无。TURP组216例中，尿失禁7例(3.2%)，出血6例(2.8%)，切口感染无，附睾炎4例(1.9%)，肺炎无，耻骨炎无，尿道狭窄5例(2.3%)，尿道炎3例(1.4%)，膀胱颈挛缩3例(1.4%)，尿外渗4例(1.9%)。全组病人术后均排尿通畅，除TURP组1例尿失禁病人5个月方恢复外，余均3周内恢复自控排尿。无TURP综合征发生。
本组364例中，死亡2例。TVP组1例(0.7%)，术后11 d死于急性心肌梗塞。TURP组1例(0.5%)，术后1个月死于绿脓杆菌败血症。
3 讨论
3.1 并发症比较
从本组的分析看，TVP组并发率(31.8%)，显著高于TURP组(14.8%)，两组之间差异有高度显著性，P<0.01。切口感染和耻骨炎为TVP所特有，而尿液外渗则为TURP所特有。两组各死亡1例，死亡率分别为0.7%和0.5%。TURP组1例死亡于脓杆菌败血症，后经细菌培养证实，绿脓杆菌来自重复使用的经消毒液浸泡的Foley式三腔导尿管，故我们主张不应重复使用尿管。
3.2 尿失禁
TVP和TURP术后都有可能发生。尤其大前列腺切除术后前列腺部尿道需一段时间回缩，拔管初期也与局部炎症刺激有关，一般在2周～3周内恢复。但在TURP中切除尖部组织时，应保护外括约肌，一是注意精阜标记，二是要充分辨认组织结构，以准确地切除腺组织，保护括约肌。
3.3 出血
前列腺手术出血不论是TVP还是TURP，都是要注意的。TVP中，一般把5点7点处明显出血部位彻底缝扎好即可，TURP则有其特殊性，术中对较大的出血部位必须边切边止血，尤其对动脉出血，必须电凝止血可靠;电切结束时再全面检查止血。术后必须保持引流管畅通，本组6例中2例因血凝块堵塞未及时解除而出血。当膀胱过度充盈(B超证实)或便秘等因素增加腹压时，致膀胱颈部张开，从而使电凝止血处再次裂开出血。拔除Foley导管后延期出血，一般于术后2周～3周内发生，本组4例(1.9%)，文献报告4.3%[1]。造成延期出血的原因一般为便秘，排便用力过大，或活动量过大，膀胱颈开放，电凝处裂开或痂脱落所致。出血量少的单纯留置Foley管2 d～3 d即可。膀胱内积血块多的(经B超证实见絮状物)，应用排血器清除血块后再留置Foley管，一般无需手术处理。
3.4 尿液外渗
尿液外渗是特指TURP术中膀胱或前列腺包膜穿孔而言，本组4例(1.9%)多发生在低年资医生所施行的手术中。主要因为操作技术不熟练，前列腺包膜结构辨认不清。大量冲洗外渗，耻骨上切开置引流管。
3.5 尿道狭窄和膀胱颈挛缩
TVP组共4例(2.8%),TURP组共8例(3.6%)。TVP造成尿道狭窄的原因与术前、术后留置尿管时间长，形成尿道炎所致;TURP后尿道狭窄与术中尿道创伤有关。尿道口狭窄或尿道内狭窄者，术前应分别先行尿道口切开或尿道内切开术，选用小号镜鞘(F24)，术中操作轻柔，随时清除尿道积血，及时追加滑润剂，可以降低尿道狭窄的发生率。至于膀胱颈挛缩，主要见于合并慢性前列腺炎的小腺体，膀胱颈及腺体内、外纤维化。TVP摘除前列腺困难，周围包膜界线不清，粘连严重，术后易纤维挛缩。这种纤维化的小腺体行TURP出血少，最好切除前列腺后于3点、9点或5点、7点加行膀胱颈切开术(BNI)，以防膀胱颈挛缩[2]。
TURP组并发症发生率明显低于TVP组，而且TURP创伤轻，康复快，适应证宽，尤其中小型前列腺应为首选术式。TVP切除彻底，不需特殊设备，尤其对于大前列腺，更应选用。掌握好这种原则，可有效地降低TURP和TVP两组的并发症。
【参考文献】
[1] 吴德诚.经尿道电切前列腺的并发症及处理原则[J].中华泌尿外科杂志,1989,7(2):78.
[2] 霍光莹,张树云,张振江,等.经尿道切除前列腺的12年回顾[J].中华泌尿外科杂志,1992,13(1):55.
