腹膜后腔镜下输尿管切开取石的手术配合
发表时间：2012-07-11 浏览次数：640次
作者：钱卫玲,范美娟 作者单位：314000 浙江省嘉兴市第二医院手术室
【关键词】 输尿管
腹腔镜下输尿管切开取石术具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，是治疗输尿管结石安全有效的方法，特别适用于体外碎石(ESW)失败及用输尿管镜取石困难或失败的输尿管中上段结石患者[1，2]。本院2005年6月至2007年6月，对28例输尿管上段结石患者行腹膜后腔镜下取石术，效果满意。现将护士手术配合情况报告如下。
1 临床资料
本组28例，其中男17例，女11例，年龄30～64岁(平均45岁);左侧12例，右侧16例。均为单发，结石大小1.0cm×0.6cm～1.9cm×3.1cm，9例并发肾盏内小结石，结石上方的输尿管及肾盂有扩张和积水。患者全麻后，患侧垫高30°～45°，腋后线肋缘下作切口放入自制的水囊，注水500～700ml，建立后腹膜间隙，维持2～3min后取出水囊，插入10mm的Trocar及30°镜头，在监视器引导下，于腋前线、腋后线分别插入10mm、5mm的Trocar及操作器械，分离显露肾周筋膜找出肾下极及结石段输尿管。在结石段输尿管用电凝钩纵形切开，抓钳取出结石，取出结石后在输尿管切口处置入双J管，用4-0可吸收线缝合2～4针，放置负压引流，结束手术。手术时间89～193min(平均118min)，术后5～7d出院，出院后1个月拔除双J管。
2 手术配合
2.1 术前准备
(1)心理护理:腹膜后腔镜下输尿管切开取石术是新开展的内镜微创手术,患者对此缺乏了解,会存在不同程度的紧张、焦虑、恐惧，巡回护士应在术前1d随访患者，做好解释及疏导，并简单介绍手术情况，以消除其紧张、恐惧的心理，能以良好的心态接受手术。(2)物品准备：腹腔镜监视系统、冷光源、摄像系统、CO2气腹机、冲洗引流装置、高频电刀、腹腔镜器械、4-0可吸收缝线、双J管等。普通器械及腔镜专用器械给予高压灭菌消毒，镜头及冷光源导线、电凝导线用2%戊二醛浸泡10h以上。术前先接通电源，调试仪器，使其处于功能状态。
2.2 巡回护士的配合
全麻后,将患侧季肋部用软枕垫高30°～45°,健侧腰部用砂袋支撑,健侧上肢外展置于托手架上,患侧上肢抬高,用手术巾包裹放于头架上并用绷带固定,下肢窝处垫海绵垫。正确连接仪器各导线及操作部件，气腹机开始充气时速度稍快，当达到预定压力(13～15mmHg)时，维持流速5～6L/min，并根据手术需要调节仪器的功能，适时调节患者的体位及手术床的倾斜度。术中严密观察患者生命体征、氧饱和度等变化，协助麻醉师监测血气分析。
2.3 洗手护士配合
(1)协助手术医生消毒铺巾，传递各导线及管道连接并固定。(2)递11号尖刀片依次切开皮肤，分离各肌层，置水囊注入500～700ml生理盐水以扩张腹膜后间隙，维持2～3min后,取出水囊，置入10mm的Trocar并放入300腹腔镜头，在该观察孔的下方分别再置入10mm、5mm的Trocar各一个。(3)递术者分离钳及电凝钩分离显露肾周筋膜，找出肾下极及结石段的输尿管，纵形切开输尿管，递抓钳取出结石。(4)给予5号双J管及导丝自输尿管切口处置入，递4-0可吸收线缝合输尿管，放置伤口负压引流。
3 讨论
3.1 操作空间的扩张
经腹膜后腹腔镜手术途径，由于后腹膜前后空间狭小且不规则，视野小，肾和上中段输尿管隐蔽于脂肪结缔组织中，给定位及操作带来困难[3]。洗手护士上台前应先取1个新手套，剪下中指套，套于剪有2个侧孔的14号普通导尿管头端(导尿管头端距指套顶端1cm左右)，用4号丝线多道环扎指套根部，根据患者的体格大小向水囊内注水500～700ml，维持2～3min，这样便于周围组织能撑开，扩张后腹膜间隙有利于手术者操作。由于CO2气体进入后腹膜间隙时需要在组织中弥散，充气过程较缓慢，所以巡回护士向腹膜后腔注入CO2时，开始时流速稍快，当CO2达到设定压力后，可将流速维持在5～6L/min，术中应随时调整CO2的流速。通过注气也能扩大后腹膜的间隙，为手术者的操作提供较大的空间及安全范围。
3.2 双J管置入的配合
洗手护士术前准备1根柔软而有弹性的钢丝制成的导丝及插管钳，从双J管的侧孔插入导丝，便于双J管的头端变直，在插管钳的引导下，先将双J管的一端置入输尿管的下端至膀胱，拔出导丝后,巡回护士给予挤压膀胱，见双J管的侧孔有尿液流出说明双J管一端已在膀胱，洗手护士给予分离钳固定双J管，将变直的头端置入肾盂。
3.3 腔镜成像模糊的处置
由于后腹膜腔空间狭小，接物镜面容易被血液及雾气凝结而使成像模糊。如室温过低应在手术开始前先用热盐水预热镜头后再插入Trocar内，术中洗手护士要及时擦净接物镜的玻璃，并去除Trocar套封闭橡皮及内套管的血迹，如果是由于电凝器产生的雾气，可以少量释放CO2气体，也可减少气雾的形成。术中可用5%的碘伏棉球扩开后擦拭镜头，效果满意。
3.4 器械的管理
腔镜仪器昂贵，结构精密，出现任何一点问题都会影响手术的进展，因此，手术护士必须熟悉仪器和器械的性能，熟练掌握操作步骤，术前仔细检查各器械和仪器，发现问题及时请维修人员维修;使用时要轻拿轻放避免碰撞，纤维导光束及摄像头切勿扭曲，应盘旋成无角度放置(直径>15cm)[4]，传递时应保持器械尖端合拢，术后清洗一定要打开各关节和螺丝，将管腔内的血痂洗净，并用多酶液浸泡，以驱除难以清除的血痂及有机物。因腔镜的管腔细长，很难用软布檫干，可用压缩空气将其吹干，并在各关节及铰链部位涂以水溶性的润滑剂润滑。
【参考文献】
1 洪钟亮，江明友. 腹腔镜下输尿管切开取石术15例报告.浙江临床医学，2006,8(12):1306.
2 陈尧康，张大宏. 腹腔镜输尿管切开取石18例报告.临床泌尿外科杂志,2006,21(3):1950.
3 吴艳.腹腔镜下经后腹膜肾上腺切除术中常见问题及护理对策.护士进修杂志,2005,20(9):836.
4 杨静芳,李秀珠.输尿管镜取石术的手术配合和设备保养.现代护理,2003,9(5):357～358.
