经皮肾镜钬激光治疗复杂性肾结石疗效观察
发表时间：2012-05-09 浏览次数：602次
作者：刘祥丹,李沙丹,王亮,王庆堂,杨航 作者单位：成都，成都军区总医院泌尿外科(刘祥丹、李沙丹、王 亮、王庆堂、杨 航、邓超雄、曹文峰、陈卫国
【摘要】目的探讨经皮肾穿刺(PCNL)钬激光碎石治疗复杂性肾结石的效果。方法本组23 例复杂性肾结石，9例为鹿角形结石，8例为铸形结石，6例为多发性结石。2%利多卡因局部麻醉， B超引导下穿刺，扩张至 F20时留置鞘，肾镜下采用钬激光碎石及取石，分 1～3次碎石处理，间隔3～5d。结果 全部病例均一次穿刺成功，穿刺 1个通道者15例，穿刺2个通道者8侧。1 次治疗9例，2 次治疗11例，3 次治疗 3例。结石总排尽率 82.6 %(19/23 侧) ,手术时间为 1.6～4.4h ,平均 3.1h ，术后除1例血尿，1例发热以外无明显并发症。结论 局麻下经皮肾镜钬激光治疗复杂性肾结石，安全有效，术后并发症少。
【关键词】 经皮肾镜碎石取石术,钬激光,肾结石
临床上，鹿角形结石、铸形结石、多发性结石伴肾功能不全等几种复杂性肾结石处理难度较大。2008年 1月 ～2009年 12月，笔者对 23例复杂性肾结石患者采用经皮肾穿刺取石术 (percutaneous nephrolithotomy,PCNL )治疗，效果良好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年1月～2009年12月，用PCNL治疗多发性肾结石23例。男性13例,女性10例;年龄20～65岁,平均39岁。其中,9例为鹿角形结石，8例为铸形结石，6例为多发性结石，6例术前出现肾功能不全。
1.2 治疗方法 术前预防性应用抗生素，结石无明显积水者于术前留置输尿管导管行“人工肾积水”。患者取俯卧位，垫高患侧腰部。B超定位，于十二肋下、骶脊肌外侧选定穿刺点，确定穿刺方向、角度和进针深度，1%利多卡因行局部浸润麻醉，深度以达到肾包膜为宜。
超声引导下将18G肾穿刺针穿刺结石所在的积水肾盂、盏或直接穿刺至结石表面。确认穿刺针进入肾集合系统后，置入导丝，F10至F20筋膜扩张器依次扩张，留置F20的Peelaway薄皮鞘，建立经皮取石通道。肾镜经通道进入肾集合系统，逐个寻找结石并以钬激光粉碎(安徽科瑞达钬激光机,功率1.2～1.5J,脉冲频率15～20次/min),利用灌注泵冲洗或钳夹取出碎石。术后留置F6输尿管双J管和F14硅胶肾造瘘管，常规抗炎、补液治疗。如有残石于术后3～5d经瘘管或另行穿刺通道进行碎石。
2 结 果
全部病例均一次穿刺成功，穿刺1个通道者15例，穿刺2个通道者8。1次治疗9例，2次治疗11例，3次治疗3例。结石总排尽率82.6%(19/23)，手术时间为1.6～4.4h，平均3.1h，术后除1例中等程度血尿，1例发热以外无明显并发症。所有病例术中、术后无一例输血、严重感染、中转手术及其它并发症发生。术前肾功能损害者5例于术后2周内恢复正常，1例血肌酐下降至155μmol/L左右。
3 讨 论
单纯ESWL技术成熟、创伤小，但处理较大结石时排石困难，结石不易排净，易出现输尿管石街，多次ESWL对肾功能损害也较明显，故目前认为ESWL适合处理直径2cm以下的结石[1]。
经皮肾镜取石术在20世纪80年代已开始用于临床,与开放性手术相比,具有创伤较小、恢复快的特点。近年来,经李逊等[2]采用直径更小的输尿管肾镜,穿刺孔直径为16F，明显减轻创伤，减少了大出血等手术并发症，结石取净率明显提高。这一技术的优点逐渐得到公认,使用日渐增多。本组23例复杂性肾结石，经1～3次PCNL治疗后结石总排尽率82.6%(19/23)。无一例需输血,无中转开放手术,未出现1例严重并发症。
目前文献报道，PCNL多数采用硬膜外麻醉[3-5]，但实际应用中并未能完全消除穿刺、灌注和牵拉等操作引起的内脏反射性不适。由于肾脏主要受内脏神经系统支配，其痛觉纤维分布较分散，对穿刺等伤害性刺激引起的锐痛并不敏感[6]。本组资料显示，2%利多卡因局麻后以B超引导，在穿刺、扩张及取石过程中，多数患者均显示了良好的耐受性。个别患者术中可感觉腰胀，甚至出现恶心、呕吐，予以降低灌注压、杜冷丁及胃复安肌注等对症治疗后，均能良好地耐受操作。
成功穿刺，建立工作通道是PCNL的关键。B超声引导费用较低，操作简单，能显示肾脏各盏，提供结石多个平面、不同角度的图像。术者在熟悉肾脏解剖及肾内各结构在超声上的影像特点后，完全可较好地掌握超声引导肾穿刺技术，穿刺成功率较高。
PCNL治疗肾结石具有创伤小、痛苦轻、并发症少、恢复快、可重复操作、结石清除率高等优点，可作为复杂性结石的首选治疗方法。
【参考文献】
[2] 李 逊,曾国华,袁 坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石( 20 年经验) [J].北京大学学报( 医学版
[3] 李 逊，何朝辉，曾国华，等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨(附 5178 例报告) [J] .临床泌尿外科杂志
[4] 刘星明，任胜强，邬旭明，等.微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗复杂性上尿路结石[J] .临床泌尿外科杂志
[5] 王司军 ,穆晓楠.经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜术治疗复杂肾结石(附17 例报告) [J] .中国内镜杂志
[6] 姚 泰.生理学.第5 版[M].北京:人民卫生出版社,2002
