63例膀胱肿瘤合并前列腺增生治疗的回顾性分析
发表时间：2012-05-22 浏览次数：597次
作者：牛文斌 孔祥波 谷欣权 作者单位：吉林大学中日联谊医院泌尿外科， 吉林 长春 130031
【关键词】 经尿道电切术,前列腺增生,膀胱肿瘤
膀胱肿瘤合并前列腺增生发病率较高，国内有关资料统计高达8%〔〕。膀胱肿瘤合并前列腺增生的治疗倾向于同期手术治疗，以往所使用的方法为膀胱部分切除加经尿道前列腺电切术，能否同期行经尿道膀胱肿瘤加前列腺电切术，目前存在争议。回顾分析发现同期经尿道膀胱肿瘤加前列腺电切术具有出血少、恢复快等优点，现总结报告如下。
1 资料与方法
11 临床资料 我院2000年9月～2003年1月收治膀胱肿瘤合并前列腺增生63例，包括同期行经尿道膀胱肿瘤加前列腺电切术(同期电切)组33例，年龄 ～ (63±12)岁，前列腺大小(55±12)g。膀胱肿瘤初发者22例(667%)，复发11例(333%)。TNM分级为Ⅰ级8例、Ⅱ级22例、Ⅲ级3例，分期T18例、T224例、T31例，肿瘤的大小03～37 cm，单发14例、多发19例;膀胱部分切除加经尿道前列腺电切术(部分电切)组30例，年龄 ～ (60±13)岁，前列腺大小(50±14)g。膀胱肿瘤初发者24例(80%)，复发者6例(20%)，TNM分级为Ⅰ级6例、Ⅱ级20例、Ⅲ级4例，分期T17例、T222例、T31例，肿瘤的大小05～41 cm，单发12例、多发18例。两组患者病理证实均为膀胱移行细胞癌，复发患者均进行过正规膀胱内化疗，均有明显排尿困难症状。
12 手术方法 同期电切组患者取截石位，连续硬膜外麻醉下插入膀胱镜观察肿瘤的位置，用穿刺长针于肿瘤基底部注射丝裂霉素2 mg(生理盐水5 ml溶解)使基底部隆起，更换插入Olympus电切镜，蒸馏水连续冲洗，电切瘤体、蒂部直至肌层，对直径较大的肿瘤先电切瘤体的根部再汽化至肌层。最后用电极电灼肿瘤基底周围05～10 cm的正常组织。用蒸馏水充分冲洗创面并吸净切下的肿瘤组织，然后行前列腺汽化电切术。部分电切组患者采用耻骨上经膀胱开放手术经下腹正中切口进入膀胱，在肿瘤基底部注射丝裂霉素2 mg(生理盐水5 ml溶解)对于浅表的膀胱肿瘤用膀胱肿瘤钳，提起肿瘤切除距肿瘤范围内20 cm的膀胱黏膜及部分肌层，累及管口的行输尿管膀胱再植。T2a以上的行膀胱部分切除术后，用蒸馏水浸泡切面15 min,然后行前列腺汽化电切术，两组患者术后常规膀胱冲洗及灌注化疗药物。
13 统计学方法 采用χ2、t检验进行统计学分析。
2 结果
两组患者术后接受正规的化疗及定期复查膀胱镜，随访2～3年未发现前列腺窝及切口种植转移。患者排尿通畅。同期电切组手术时间、输血病例数、尿管留置时间及住院时间均明显低于部分电切组〔(63±12) vs (90±16) min、4 vs 21、(6±2)vs(9±3)d、(8±2)vs(13±5)d〕(P均<001)。同期电切组及部分电切组复发率分别为515%和503% (P>005)。
3 讨论
前列腺增生引起下尿路梗阻易合并尿路感染、结石，是膀胱肿瘤产生、发展和复发的重要原因，同期手术解除下尿路梗阻可有效降低术后膀胱肿瘤的复发〔1〕。有学者认为膀胱肿瘤与前列腺增生同时电切可能导致前列腺窝及膀胱造瘘口的种植，膀胱肿瘤电切不如膀胱部分切除彻底，增加了膀胱肿瘤复发的机会〔2〕。本文两组患者术后随访观察未发现前列腺窝及膀胱造瘘口种植，术后复发率无显著差异。我们认为前列腺电切后腺窝表面焦痂无血液供应，肿瘤组织不易黏附种植，用Ellick反复冲洗膀胱内切除组织,可防止脱落或切下的肿瘤组织在膀胱内残留,术后辅以化疗药物灌注保留1～2 h以杀灭可能有的肿瘤细胞,从而有效防止肿瘤细胞种植，而膀胱部分切除术有发生切口种植转移的可能。复查发现电切术后复发的膀胱肿瘤并不在原位,说明同期电切术并没有增加膀胱肿瘤的复发机会。
膀胱肿瘤合并前列腺增生多见于老年患者,由于全身情况较差,心、肺、肝、肾功能减退,不能耐受长时间的手术。本文中同期电切组手术时间、输血病例数、留置尿管时间和住院时间均少于部分电切组。我们认为同期电切膀胱肿瘤及前列腺增生可获得满意效果，具有手术时间短，创伤小、术后恢复快、无肿瘤切口种植转移等方面优点。对于肿瘤较大、出血较重合并有较严重的心血管疾患和肺功能障碍的难以接受开放手术的病人，虽不能达到根治目的，但可减少出血、缓解病情、改善病人的生活质量。此外,同期电切膀胱肿瘤和增生的前列腺可大大减轻患者两次麻醉及手术的痛苦,减少治疗费用。
同期电切膀胱肿瘤和增生的前列腺应注意以下几个方面：原则上对膀胱镜能够达到的、低级别低分期的膀胱肿瘤都适合采取经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)〔3〕。尤其适宜于: ①直径为05～20 cm 的膀胱肿瘤; ②T2期以下的膀胱肿瘤; ③膀胱容量在150 mL 以上者; ④高龄且伴有内科疾病而不能耐受开放性手术者。随着技术的不断提高，目前许多浸润性膀胱癌也可以用TURBt 治疗〔4〕。本组中有5例浸润性膀胱癌采用TURBt，仅2例复发，而且一旦复发，可再行TURBt 治疗。对多发性膀胱肿瘤，我们先切小的肿瘤，后切较大肿瘤。对基底部较广或疑有浸润时，在电切的同时行基底部活检。2 例位于输尿管开口的肿瘤，则用切割襻以单纯切割电流切除。先行TURBt，再行经尿道前列腺电切术(TURP)，即分两次进行，以避免电切时瘤细胞在前列腺窝创面上种植。膀胱肿瘤电切术，在肿瘤基底部注射抗癌药物使基底隆起后切至肌纤维显露即可,不宜过深,范围至肿瘤外1 cm左右,以免在电切前列腺时因膀胱内压过高而发生膀胱穿孔及经尿道前列腺切除术(TUR)综合征。对于较大的前列腺(>50 g),特别是中叶增生明显不能看清肿瘤及膀胱的全貌对膀胱肿瘤电切造成影响的〔5〕，可在行TURP术后,使膀胱适当充盈后再在低压灌注下将肿瘤切至理想的范围和深度。因为在低压下,膀胱肌层收缩,创面很小,低压下一般不会发生水吸收过多而发生中毒的情况,避免了TUR综合征〔6〕。在行TURBt后用Ellick吸除器吸尽切除肿瘤组织,避免肿瘤细胞种植性复发。我们认为，同期行经尿道膀胱肿瘤加前列腺电切术是一种简便、安全、优于传统膀胱部分切除术的治疗表浅性的膀胱肿瘤合并前列腺增生的方法。
【参考文献】
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3 黄 循经尿道电切手术〔M〕见: 梅 骅泌尿外科手术学第2版北京: 人民卫生出版社，1996：78590
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6 郭永连，张小平，王志新，等膀胱癌合并前列腺增生经尿道同期电切30例分析〔J〕现代泌尿外科杂志，2004;9():957
