经尿道绿激光气化术治疗高危前列腺增生疗效观察

　　作者：冯　瑞，沈　斌，李中兴，葛广成，吴　丹，王　星，崔　彦，贾跃军 作者单位：(江苏省镇江市第二人民医院泌尿外科，江苏 镇江　212002)

　　【摘要】 目的：探讨经尿道绿激光气化术治疗高危前列腺增生患者的治疗效果及近期并发症。方法：采用经尿道绿激光气化术治疗143例高危前列腺增生患者，观察手术时间、术中出血量。手术前、后尿流率、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、腹部B超测定剩余尿量(RUV)、直肠B超检查测定前列腺体积。术后冲洗时间、留置导尿管时间、近期并发症。结果：全部患者手术顺利进行，术中无并发症，术后停导尿管后有7例排尿困难，再留置导尿2周后拔除排尿顺畅，余患者排尿顺畅。术后下尿路感染9例，抗感染治疗后治愈。无呼吸衰竭、心力衰竭、心肌梗死、脑血管等并发症发生，所有患者均康复出院。术后IPSS、QOL、RUV、前列腺体积明显降低，最大尿流率明显提高。结论：经尿道绿激光前列腺汽化术治疗高危前列腺增生患者安全可行，有效。

　　【关键词】 前列腺增生症;激光气化术;尿道

　　[ABSTRACT] Objective： To investigate the effect of transurethral laser vaporization prostatectomy on high-risk benign prostatic hyperplasia. Methods：A total of 143 high-risk benign prostatic patients were selected， and all were treated by transurethral laser vaporization prostatectomy. The operation time， hemorrhage volume during surgery， the urinary flow rate， the International Prostate Symptom Score(IPSS)， the quality of life(QOL)， residual volume， volume of the prostate， the flush time， lasting time of catheterization after operation and the short term complication were observed. Results：The surgery was successful for all patients， without any complication. There were 7 cases with dysuria， who had recovered after two weeks by urethral catheterization. Nine cases had urinary tract infection and were healed after anti-infection treatment. No complications such as respiratory failure， heart failure and myocardial infarction occurred. IPSS， QOL， RUV and volume of the prostate were significantly decreased， and maximum urinary flow rate (MFR) increased significantly after operations. Conclusions：Transurethral laser vaporization prostatectomy is safe and effective in treatment of high risk benign prostatic hyperplasia.

　　[KEY WORDS] Prostatic hyperplasia;Laser vaporization prostatectomy; Urinary tract

　　良性前列腺增生症是老年男性常见病，其中部分患者常伴有心、脑、肺等重要脏器疾病，即高危患者，使用经尿道前列腺电切术风险大，多行耻骨上膀胱造瘘术，严重影响患者生活质量。2006年9月～2011年4月采用经尿道绿激光前列腺汽化术治疗高危良性前列腺增生症143例，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组患者143例。年龄76～92岁，平均(84.5±6)岁，病程(98±26)月。所有病例除有典型前列腺增生症症状如尿频、尿急、排尿困难外，均合并有其他系统疾病，其中慢性阻塞性肺疾病54例，冠心病61例(其中有安装临时或永久心脏起搏器8例，安装冠脉血管支架17例，3度房市室传导阻滞12例，窦性心动过速15例，有心肌梗死病史4例)，高血压病75例，糖尿病41例，脑梗塞病史25例，脑出血病史6例，凝血功能异常39例，其中合并2种或2种以上疾病患者63例。所有病例术前均做前列腺特异性抗原(PSA)检查，对于>10 ng/mL及直肠指诊或直肠B超发现有可疑结节16例患者，行经直肠B超引导下穿刺活检排除前列腺癌。所有病例均于术前及术后2月行尿流率、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、腹部B超测定剩余尿量(RUV)、直肠B超检查测定前列腺体积。按Sohelege手术危险分类：2级47例，3级96例。

　　1.2　方法

　　术前控制基础疾病，尽可能使患者生理功能调整适应手术和麻醉要求。采用蛛网膜下隙和硬膜外腔联合阻滞麻醉，膀胱截石位。使用美国Laserscope公司绿激光治疗系统(最大功率80W)，ACMI 23F绿激光专用膀胱镜，冲洗液为0.9%氯化钠溶液，汽化功率80 W，止血功率40 W。观察尿道、前列腺增生、膀胱颈部、膀胱各及双侧输尿管开口情况， 再后退膀胱镜观察确定精阜的位置及到颈部的距离。光纤侧孔与前列腺组织间距约0.5～1 mm， 遇到出血时可扩大间距至2～3 mm。将光纤离开前列腺组织由膀胱颈部中叶开始，不断左右转动光纤，呈油漆刷状，逐步汽化至精阜前， 使后尿道底部与膀胱三角区处于同一平面，深度达前列腺包膜，建立参考平面，再分别汽化两侧叶至前列腺包膜， 均匀汽化， 要使光纤头上的蓝色三角标志始终处于视野中，同时避免同一部位汽化时间过久，止血时避免直接照射出血点，要对出血点周围照射。最后观察前列腺窝内无出血后，排空膀胱，然后再注入冲洗液400～500 mL，退出膀胱镜， 见正常粗大的尿线排出， 用手于耻骨上膀胱区稍加压， 又见尿流排出， 说明排尿通畅且尿道外括约肌功能正常， 手术结束。术后留置F22 三腔气囊尿管，接冲洗液持续膀胱冲洗。

　　1.3　观察指标

　　观察手术时间、术中出血量、术中使用总能量。手术前后尿流率、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、腹部B超测定剩余尿量(RUV)、直肠B超检查测定前列腺体积。术后冲洗时间、留置导尿管时间、近期并发症。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS 16.0软件包，计量资料以均数±标准差表示，将术前及术后2月最大尿流率、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、腹部B超测定剩余尿量(RUV)、直肠B超检查估计前列腺体积采用t检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　本组患者手术时间45～215 min，平均(125±35) min。术中出血量10～210 mL， 平均(50±15)mL，均无输血及转开放手术病例。术中使用总能量为6.7～39.5万J，平均(15.6±4.2)万J。术后IPSS、QOL、RUV、前列腺体积明显降低，最大尿流率明显提高(表1)。表1 　经尿道绿激光前列腺汽化术前和术后2月观察指标比较

　　3　讨论

　　良性前列腺增生症是老年男性患者的常见病，经尿道前列腺电切术是治疗的金标准[1,2]，但涉及很多并发症，如出血、前列腺电切综合征等等，甚至危及生命，术中术后并发症高达24.9%[3]。高危患者对疾病和手术的承受能力均明显减低，基础疾病可因手术或麻醉等诱发，有研究认为，大约有10%到15%的良性前列腺增生症患者因伴有其他疾病不能耐受手术治疗。这类患者既往常行耻骨上膀胱造瘘术或长期留置导尿管，容易发生感染等并发症，同时患者生活质量差。经尿道绿激光前列腺气化术是在动物实验基础上应用于临床，是泌尿外科治疗良性前列腺增生症患者的突破性进展[4]，Malek等[5]报道经尿道绿激光前列腺汽化术与经尿道前列腺电切术疗效比较前者优于后者。绿激光的递质为磷酸钛氧钾晶体，波长为532 nm，位于可见光谱绿色区，它可以通过光纤传导，光纤直径为1.8 mm可以由膀胱镜置入操作，并可旋转360度，侧向发射，适合腔内手术治疗，它有以下优点：(1)激光能量被血红蛋白选择性高度吸收，汽化部位组织毛细血管汽化同时封闭，汽化止血同时完成，几乎没有出血，使手术视野清晰，保证手术安全进行。(2)手术使用生理盐水作为冲洗液，不会发生经尿道前列腺电切综合症。(3)患者手术不产生电流，对患者生理功能影响小。(4)组织热损伤深度只穿透0.8 mm，在局部没有热量的播散，在气化层下有1 ～2 mm的凝固层，其下血运良好，有利于尿道粘膜上皮修复覆盖。以上优点决定了绿激光治疗前列腺增生手术操作简单、安全、损伤小、恢复快，尤其适合高龄、高危患者。

　　我科采用经尿道绿激光前列腺汽化术治疗高危良性前列腺增生症143例无一例死亡及其他严重并发症，术后效果理想。我们认为术前主要对基础疾病进行充分的治疗，尽可能改善患者心、肺功能，心肺功能稳定1周后，再手术。控制空腹血糖<8.5 mmol/L、高血压病患者血压<160/100 mmHg，改善凝血功能。对于不稳定型心绞痛患者术前口服硝酸脂类和钙通道阻滞剂控制，至少无诱因三天不发作。使患者生理功能能够耐受麻醉手术。根据前列腺体积预计手术时间，术前所有患者均做血气分析检查，手术开始后半小时复查，术后再进行检查，确保术中、术后无呼吸衰竭发生。术中手术操作我们总结有以下五点：(1)术中进镜要仔细，避免损伤尿道黏膜和前列腺，导致出血和假道形成，影响手术野和术后排尿。(2)汽化时尽量减少镜鞘移动，引起损伤出血。(3)高龄患者前列腺大多较大，明显凸入膀胱，汽化前先观察膀胱，防止损伤输尿管开口，如果观察困难，可以从两侧叶远端向近端汽化，最后汽化中叶。一般常规先汽化中叶，自膀胱颈部至精阜上方，深度至环状纤维。力求使膀胱三角区与尿道底部平整，使术后排尿顺畅。术中根据患者状况决定汽化体积，首先解决通道排尿问题，因为我国成人前列腺增生速度为0.5 g/年，说明前列腺术后前列腺再增生的时间很长，高龄患者复发可能性小，无须气化彻底。(4)术中遇到损伤血管导致出血，手术止血需要对准出血点周围，不可直接对准出血点止血。(5)手术中使用低压冲洗。本组患者手术均得以顺利进行，术中出血少，无一例输血，术后膀胱冲洗时间平均(12±6.5) h。术后早期家属辅助下肢活动，避免使用止血药物，麻醉消失后下床活动，防止静脉血栓等并发症。尽早服用治疗基础疾病药物，防止基础疾病如高血压、糖尿病、心绞痛发作、心力衰竭、呼吸衰竭发作。经尿道绿激光前列腺汽化术术后尿路刺激症状及尿潴留发生率高[6]，主要由于术中绿激光温度较高，导致尿道前列腺水肿，过早拔除导尿管导致排尿困难，本组患者术后留置导尿管时间6～72 h，平均(56±6.5) h，停导尿管后有7例排尿困难，再留置导尿两周后拔除排尿顺畅，我们认为对于手术时间较长患者适当延长留置尿管时间，术后留置48 h为宜。术后有9例发生下尿路感染，我们认为由于纤维组织脱落时间长，汽化面毛糙，有利于细菌生长，导致感染，术中尽量使汽化面光滑，可以减少感染。尿道上皮修复一般需要3周，但生长一圈约需要6～8周，我们选择术后两月进行随访，提示症状较术前明显改善，提示治疗有效。Mayo中心临床调查5年随访报告表明经尿道绿激光前列腺汽化术疗效持久[7]。可见经尿道绿激光前列腺汽化术治疗高危前列腺增生患者安全可行，有效。

　　经尿道绿激光前列腺汽化术治疗高危前列腺增生患者也有缺点，如手术时间长，不能提供组织做病理学检查，所以术前对于>10 ng/mL及直肠指诊或直肠B超发现有可疑结节患者，应行穿刺活检排除前列腺癌，随着大功率绿激光的出现，手术时间也将缩短，治疗高危前列腺增生患者必将是一种很好的选择。

　　【参考文献】

　　1　 柏林宏，陈昌贵，孟长山.经尿道等离子体双极电切术治疗高龄伴高危前列腺增生36例临床观察[J]. 实用临床医药杂志，2009,13(8)：93-94.

　　2　 徐亚文，刘春晓，郑少波，等.经尿道前列腺腔内剜除术中保存前列腺前括约肌治疗低龄组前列腺增生患者的疗效观察[J]. 南方医科大学学报，2010,30(12)：2708-2710.

　　3　 MebustWK， Holtgrewe HL， Cockett AT， et al. Transure thralprosta tectomy： imm ediate and postoperative complications.Cooperative study of 13 participating institutions evaluating3， 885 patients[J]. J Urol， 2002， 167： 5-9.

　　4　Anson K. Could the latest gene ration potassium titany l phosphate lasers be the ones to make transure thral resecation of the prostate an operation o f histor ical in terest only[J].Curr Opin Urol,2004， 14： 27-29.

　　5　Malek BS， Juntzman RS， Barrett DM.High power potassium - titanyl - phosphate lasser vaporization prostatectomy[J]. Urol,2000,163(6)：1730-1733.

　　6　Ruszat R， Wyler S， Seifert HH， et al. Photoselective vaporization of the prostate： subgroup analysis of men with refractory urinary retention[J].EurUrol， 2006,50(5)：1040-1049.

　　7　Malek RS， Kuntzman RS. Photoselective vaporization of the prostate： 5-year experience with high power KTP laser[J]. J Urol,2003,169(4)： 390.