免气腹腹膜后腹腔镜技术在活体供肾切取术中的应用

　　作者：黄君龄,综述,沈周俊,审校　　作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海，200025

　　【摘要】 免气腹腹膜后腹腔镜活体供肾切取术将泌尿外科的腹腔镜技术应用于肾移植领域，既拥有传统腹膜后腹腔镜技术的微创、直达肾门、容易操作等优势，又避免了气腹对肾血流灌注的损伤，极好的保存了移植肾的功能，对于缓解终末期肾病患者的供肾短缺问题有无可比拟的优势。本文概述了免气腹腹膜后腹腔镜活体供肾切取术的背景、特点、分类，并对其在临床中的应用提供了现实的理论依据。

　　【关键词】 腹膜后腹腔镜,活体供肾切取术,免气腹,综述文献

　　如今，全世界终末期肾病的患者逐年递增，而进行肾移植手术是提高患者生活质量和生存率的最佳选择。但由于文化、观念、地域等多种因素，单纯的尸肾来源远远不能满足肾衰竭人群的增长需求，活体捐赠在肾移植中起着越来越重要的作用。而与此同时，传统的开放活体供肾切取术(open livedonor nephrectomy,ODN)由于需要在腹部或腰部切开一个长切口，有术后疼痛、疤痕、胸膜刺激、肋下神经损伤等并发症，对健康供者的生理和心理造成极大创伤，同时住院时间长，影响供者的正常工作、生活，使得活体肾移植的比例并不高。目前活体捐赠比例最高的是瑞典，约35%，其次是荷兰，约28%。当前如何解决器官短缺的问题，已成为移植界医学家关注的热点问题之一。

　　自1995年Ratner等[1]第一次将腹腔镜技术应用于临床活体供肾切取术(laparoscopic livedonor nephrectomy,LDN)后，这个具有显著革命性质的手术方式就在世界范围内广泛开展，开启了一个新纪元。LDN明显减少了患者术后疼痛的发生率、住院天数、术中失血量，患者早期活动好，恢复正常工作、生活快，切口美观，对患者生理、心理创伤小，从而被医师和患者广泛接受。同时微创手术是在镜头直视下分离肾门血管，能更好的保持器官的完整性，并取得尽可能长的血管和输尿管。循证医学证明[2]，移植物存活率在活体相关和无关供者间没有差异性，即除了父母、子女、兄弟姐妹外，包括夫妻、朋友甚至是陌生人， ABO血型不同人群和交叉配型阳性的供受者之间，均可进行活体肾移植。同时，由于活体捐赠的热缺血时间(warm ischemia time,WIT)和冷缺血(cold ischemia time,CIT)明显比尸肾移植要短，移植物功能因缺血再灌注受到的损伤更小，所以活体供肾生存率会明显高于尸体供肾。通过应用微创的腹腔镜技术，扩大了活体捐赠者的来源，为有效缓解器官短缺开创了美好的前景。

　　腹腔镜技术通过三到四个微小的切口，完整的取出供肾及其血管、输尿管。由于是在健康人体内取肾，所以对医师手术技巧要求极高，要保证供受双方的安全和手术的有效，最少的术后并发症发生率和最佳的移植肾功能。这些对于医师和患者来说都是生理、解剖和心理上的极大挑战。有学者认为腹腔镜技术术后血管和输尿管并发症多，移植物功能差。Tanabe等[3]新近的研究表明并发症发生率并未增多，也不需要进行因移植物功能延迟恢复(delay recovery of graft function,DGF)或急性肾小管坏死(acute tubules necrosis,ATN)造成的血液透析。Giessing[4]通过大规模荟萃分析证明，目前全球有超过200家中心在进行腹腔镜活体供肾切取术，美国60%的中心将其作为标准术式，欧洲大部分中心也广泛采用腹腔镜术式。Giessing等[5]也认为，在德国大部分中心施行LDN，供者术后疼痛等并发症发生少。术后第1天肠功能即恢复，可以经口摄食，术后第2天即离床活动，术后第7天即可恢复正常工作。腹腔镜手术安全，对供受者和移植物均没有不利影响。波兰Sojewski等[6]也认为，通过腹膜后腹腔镜途径切取活体供肾(retroperitoneoscopic livedonor nephrectomy,RLDN)的方法，在很短的时间内植入受者体内，移植物即刻就有排尿功能，术后供、受者均未出现严重并发症。该技术可以成为联接移植学科和泌尿外科的交叉点，同时能增加波兰活体供肾比例。

　　腹腔镜手术包括三种术式：传统腹腔镜手术(LDN)，手助腹腔镜手术(handassist laparoscopic livedonor nephrectomy,HLDN)和经腹膜后腹腔镜活体供肾切取术(RLDN)。前两种有广泛的应用，但最后一种只有极少的中心有报道，最大的争议在于难以建立宽阔的操作空间、手术安全性、学习曲线、手术时间(operation time,OPT)、WIT及术后供受者并发症发生率等问题上。Ruszat等[7]比较了182例活体供肾切取术，分别采用ODN、LDN、HLDN和RLDN。结果表明ODN、RLDN的OPT短于LDN、HLDN;ODN、RLDN、和HLDN的WIT明显短于LDN;四种术式的并发症发生率相似。

　　腹腔镜手术在学习期间并发症发生率较高。泌尿外科医师对于腹膜后途径相当熟悉，Wyler [8]等认为后腹腔途径快速、简单，直达肾蒂，学习曲线相对于LDN更短。同时后腹腔途径联合了快速钝性分离后腹膜空间技术，避免了经腹膜途径所需的粘连松解术。腹膜内的脏器被保护的很好，即使是曾经有过上腹部手术史的患者，腹膜感染和胃肠道并发症发生率也明显减少。同时，由于肠道影响小，RLDN的WIT、OPT均较LDN更短，取肾也更容易。RLDN到达肾动静脉通路直接，还可保证移植肾动静脉和输尿管有足够的长度,尤其在切取右肾时。而LDN由于需要打开腹膜，腹腔内脏器并发症如肠管损伤、感染、肠粘连等容易发生。瑞士的Bachmann等[9]通过一项大样本回顾性分析，认为RLDN和ODN在年龄、BMI、OPT、CIT、受者术后并发症发生率、急性排斥发生率差异无统计学意义。患者虽然在术后第1天出现短暂的DGF，但术后7d、30d、180d、365d的血清肌酐水平差异无统计学意义，论证了RDN的安全性和有效性。Bachmann等[10]也认为，由于RLDN通往肾脏的路径更直接，所以OPT、WIT都比ODN明显缩短。

　　RLDN常规通过后腹膜充入CO2来扩大工作空间。但RLDN不同于普通泌尿外科中的腹膜后腹腔镜肾切除术，需要最大限度的保持移植肾功能。CO2吸收后会影响肾的血液动力学，引起肾皮质血流量减少;高腹压也能减少肾血流，20mm Hg的腹内压可使肾小球滤过率比正常减少25%，导致排尿量减少、肾衰竭，从而损害移植肾功能，发生术后移植肾功能延迟恢复，甚至降低移植物的存活率。此外，CO2可刺激腹膜、引起呼吸性酸中毒、皮下气肿乃至影响心肺功能，发生CO2栓塞等手术并发症，而腹膜后途径CO2吸收更多。所以新近的研究更多集中在免气腹方式的RDN上。免气腹的缺点包括暴露不佳、操作空间狭窄，常需要特别的设备来悬吊腹壁以扩大空间。包括手助免气腹(handassist retroperitoneoscopic livedonor nephrectomy,HRLDN)和非手助免气腹(RLDN)。Brockmann等[11]认为，目前有关活体供肾切取的手术方式多种多样，考虑到患者的最大安全，手助腹膜后腹腔镜供肾切取和腹膜后腹腔镜供肾切取是唯一的选择。

　　Suzuki等[12]报道他们从1995年开始开展HRLDN，应用拉钩上提腹膜内脏器，直视下分离肾血管，离断后取出完整的肾脏。所有HRLDN均成功，无死亡病例。认为HRLDN安全，手助过程使手术更有真实感觉，更安全，容易操作，能及时控制术中发生的意外，同时也缩短手术时间。缺点是空间仍不够宽敞，仍有术后疼痛。但有学者[13]认为，虽然手助方式更容易掌握，但它所需的切口更长，减少了腹膜后腹腔镜微创的优势。同时手助方式未明显加快经后腹腔途径的手术速度，只是在取肾时更迅速。非手助的方式可以通过翻转手术床使患者向腹侧旋转，或者联合拉钩提升腹壁，扩大操作空间。Igarashi等[14]认为，RLDN中，2～4min的WIT不影响DGF和ATN。缺点是拉钩牵拉使切口疼痛更剧烈，尤其当上腹部切口的拉钩用力提拉时，提升腹壁腹膜会向内侧回缩。且操作空间仍较小。

　　具体的实施步骤如下：

　　(1)术前评估：只有拥有娴熟腹腔镜操作技术的医师才能进行RLDN。选择适合的供者十分重要，术前评估包括生理、解剖和心理是否适合捐赠。供者多为家庭成员，如夫妻、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母。应用HLA配型、肾图、计算机三维CT成像等评估。

　　人们曾经认为肾血管不规则为腹腔镜手术的禁忌证。同时左肾由于其肾静脉长、容易摘除，常作为肾移植的优先选择。而Montgomery等[15]也曾提出，腹腔镜右侧活体供肾切取时，3/10患者因移植肾静脉过短、静脉栓塞导致移植物丢失。故认为腹腔镜不宜应用于右肾切除。但很多研究表明多支肾血管、肥胖和右侧供肾均不应随意排除在RPLDN外。Tsuchiya等[16]通过一个多中心回顾性分析，认为后腹腔途径切除右肾不会发生因立即静脉栓塞而导致移植肾丢失。和LDN相比，RLDN更安全，技术上更简单，更容易学习。Modi等[17]也介绍了1例右侧RLDN，患者下腔静脉前后各有一根肾动脉分支。Fronek等[18]则报道为1例有两条下腔静脉分支，肾静脉短的女性供者成功施行手助腹膜后腹腔镜切取术。上述研究均提示了RLDN在复杂血管情况下的应用价值。

　　(2)手术切口：常规麻醉后取侧卧位。共做三或四个切口，第1切口位于腋中线，为髂嵴和第12肋连线中点。手指钝性分离腹壁肌肉层后(见图1)，以灌入800～1 000ml 0.9%生理盐水的球囊扩张后腹膜操作空间。随后该切口置入腹腔镜。第2切口位于髂肋肌边缘与第12肋的交角。第3切口位于髂前上棘5cm。如有必要可做第4切口，位于腰三角区，见图2。

　　图1 ①Gerota筋膜;②手指钝性分离后腹膜空间;

　　③腰背腱膜间

　　图2 ①腹外斜肌;②背阔肌;③腹直肌;④腰三角

　　(3)暴露、分离及切除肾脏[19]：特殊的提升腹壁的设备应用于11和12肋，为手术创造肾周大空间，必要时可以去除部分脂肪以获得更宽阔的视野，见图3。

　　图3 提升腹壁装置

　　沿腰大肌找到肾门。切开Gerota筋膜，暴露肾脏。用超声刀从肾上极分离至下极，避免挤压肾脏，将肾周脂肪分离。分离输尿管连同其上的小动静脉。超声刀离断肾血管，2枚HamOlock夹夹闭残端血管。切下的输尿管长度平均20cm。肾脏完全游离后从5cm切口取出。分离的时候可完全使用腹腔镜设备，而手助过程可应用于取肾的过程[20]。见图4。

　　图4 取器官袋

　　(4)特殊的方式：Watanabe等[19]介绍了一种免气腹联合开放和后腹腔方式切取活体供肾的手术方式。取肋弓下腹直肌旁7cm切口，手指钝性分离后，用灌满PDB2的球囊扩张后腹膜空间。腹壁被固定在腹部的金属拉钩牵开器提升。该手术通过开放的直视视野和腹腔镜的放大系统安全暴露肾蒂，扩大到腹直肌的切口使手术视野更清晰，同时避免了气腹对供肾的影响。缺点是切口较大，失去了微创的优势，见图5。

　　图5 联合开放手术的无气腹RLDN

　　总之，免气腹腹膜后腹腔镜活体供肾切取术安全、可行、微创、切口美观，对供者损伤小，不降低供受者生存率。其对于扩大肾移植供者来源，缓解等待肾移植的终末期患者的矛盾，具有无可比拟的优势。

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