肾移植术后早期排异的处理

　　作者：李慎谦,王鹏举,夏青,柳东夫　　作者单位：1.青岛大学医学院附属医院泌尿外科，山东青岛 266011　2.青岛大学医学第二院附属医院，山东青岛 266042　3.山东省烟台市毓璜顶医院泌尿外科，山东 烟台 264000

　　【摘要】目的：探讨肾移植早期急性排斥反应的诊断及治疗方法。方法：肾移植98例病例中对18例肾移植术后发生早期(1个月内)急性排斥反应的诊断及治疗进行分析。结果：18例早期急性排斥反应经治疗后均成功。结论：早期急性排斥反应是同种异体肾移植术后最重要问题之一，甲强龙能很好的使术后早期急性排斥反应逆转。对加强龙反应差者，及时配合应用FK506，抗CD3可使术后早期急性排斥反应逆转。成功的关键是早期诊断，早期治疗。

　　【关键词】 肾移植,急性排异反应

　　Abstract: Objective: To investigate the diagnosis and treatment of early acute rejection after renal transplantation.Method: The diagnosis and treatment of 18 in 98 patients who suffered from acute rejection within 1 month after renal transplantation were analyzed.Result: All the 18 patients received successful treatment.Conclusion: The early acute rejection after renal transplantation is one of the most important issue.Prednisolone can make a good reversal. To poor-response cases to the prednisolone,the application of FK506, anti-CD3 in time can well reverse the early postoperative acute rejection. The key step to success is early diagnosis and treatment.

　　Key words: Renal transplantation; Acute rejection

　　急性排斥反应是同种异体肾移植术后最重要问题之一，急性排斥反应的处理与患者的预后有直接的关系，发生率占肾移植受者的30%～50%[1]。本组收集了发生早期(1个月内)急性排斥反应18例，经治疗取得了良好效果，分析如下：

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：98例肾移植病人中有18例患者出现早期排异(1个月内)，其中男11例，女7例，均为首次移植。透析史：移植前未行透析治疗2例，行透析治疗16例。输血史：患者术前未接受过输血13例，接受过输血5例，输血量400～1800ml，供、受者ABO血型均符合输血原则。受者抗供者淋巴细胞毒抗体试验:本组肾移植术前行淋巴毒试验,均为10%以下。群体反应性抗体(PRA)监测:本组18例术前PRA均小于10%。

　　1.2 临床表现：本组18例患者主要表现为尿量减少、体温突然升高、移植区不适、压痛、体重增加、血压升高等症状，血肌酐值是判断急性排斥反应发生的基础[2]。18例患者中，13例血肌酐值升高超过25%，5例突然升高23.4～37.2mmol/L。尿常规检查中，尿蛋白呈阳性反应,较排斥前增加(+)- (+++)之间，尿红细胞也增加(+)- (+++)。本组18例患者行移植肾B超检查,移植肾增大明显,动脉血流阻力指数(RI)多升高，移植肾内血流灌注量减少和血流速度减慢。本组以RI大于0.8为界值诊断急性排斥反应。

　　1.3 肾移植术后早期排异(加速或急性排异)的诊断标准：①尿量明显减少。②24h内血肌苷上升超过基线值的25%。③彩超移植肾阻力指数大于0.75。④伴高血压、发热、移植肾胀痛等症状。

　　1.4 处理方法：移植肾术后采用骁悉+环孢素(CsA)+强的松三联预防排斥反应。具体方案：甲强龙术中1.0g静滴及术后d1、d2、d3各0.5g静滴，术后d4改强的松60～80mg口服，每日递减10mg～20mg维持。环孢素浓度降至300 ng/ml以下，环孢素开始服用，起始量8 mg，骁悉1.5g/d。当出现急性排异时，先选用甲强龙冲击治疗：0.5g静脉点滴，连续3d。冲击完毕后，改强的松40～60mg/d，每日递减5mg～20mg维持，或直接恢复到冲击前的口服量。

　　2 结 果

　　本组18例成功逆转,其中11例甲强龙冲击疗法成功。不能逆转者，选用抗CD3或ATG，4例抗CD3治疗，5 mg/d 静滴，7～10d为一疗程;3例ATG治疗，250 mg/d，静滴7～10d为一疗程。9例8h内尿量迅速增加，5例24h内尿量迅速增加，4例3～5d后尿量迅速增加。5例病人将环孢素转换为FK506治疗，按0.15mg/d，每天2次，将其血浓度调整为10～20ng/ml，同时服用骁悉。病情稳定后酌情改为环孢素。经以上治疗18例病人肾功能逐渐恢复。

　　3 讨论

　　急性排斥反应的发生机制主要为细胞免疫反应引起,稍晚发生急排反应的,有体液免疫共同参与,属于迟发型致敏反应,常可逆转。急性排斥反应是影响移植远期效果的重要原因之一。早期排异表现极不典型，需要临床密切观察，综合各项指标，尽早作出诊断。本组18例中, CsA使用者，确定发生急性排斥反应需与CsA中毒相鉴别，可以应用速尿观察其利尿效果，CsA中毒时对速尿反应明显，而急排发生时反应较差，一般CsA引起血肌酐升高在减少用药量后会逐渐下降至正常范围，本组患者当时测CsA血药浓度均在正常范围，可排除CsA中毒。尿减少是移植肾急性排斥反应最早出现的症状，在确诊前,需要与导尿管阻塞、输液量不足、输尿管狭窄、低血压相鉴别。发热也是急性排斥反应的早期症状，需要排除感染因素。

　　大多数急性排斥反应经及时治疗能逆转，目前主要采用骁悉+环孢素+强的松新三联免疫抑制剂。甲基强的松龙冲击仍是常用有效的措施。Gaber等[3]报道，急性排斥反应发生时其逆转率为70%。当确定诊断后，首选甲基强的松龙静脉冲击治疗，剂量一般为0.5g/d,3～5d为一疗程，本组在明确诊断后，前3d分别给予0.5g静滴，发现血肌酐值上升幅度小于基础值10%，说明急性排斥反应得到控制，若大于10%，多不能逆转。治疗中有以下体会：治疗的关键是早期发现、早期诊断、早期治疗，在发生排异12h以内应用甲强龙者，肌酐往往在12h内下降明显，单用甲强龙冲击便可逆转。冲击期间不可停用基础抗排斥方案，症状迅速改善后不要过早中止治疗，防止移植肾的组织学病变未完全逆转而再复发，冲击后，血肌酐值仍波动在较高范围者，需5～10d恢复，勿盲目再冲击。在预防性使用ATG和抗CD3的基础上，抗急性排斥反应有显著疗效，甲基强的松龙冲击无效时，进一步使用ATG和抗CD3的有效率为67%～98%[4]，但在使用抗ATG、CD3治疗中,应注意出现严重副作用，最大的危险是致死性肺水肿,应用前对患者必须充分透析,超滤体内过多的水分,补充人血白蛋白,维持有效的血浆胶体渗透压。一旦发生肺水肿,可以应用呼吸机维持正压呼吸。只要临床上有足够的重视,密切观察，基本可以避免致死性肺水肿的发生。总之,随着强有力的免疫抑制剂应用，急性排斥反应的发生率逐渐下降，但仍是临床上最常见的排斥反应。早期诊断、及时治疗急性排斥反应是移植肾成功的关键，同时直接影响移植肾的长期存活率。目前认为排斥反应发生多与免疫因素有关，但不能忽视非免疫因素，包括术前行ABO血型相配、HLA配型、淋巴细胞毒性试验、PRA检测，可降低急排发生率。治疗上，甲基强的松龙冲击是常用的有效措施，若在防止副作用出现的基础上，再结合ATG和抗CD3等，可取得明显效果。

　　【参考文献】

　　[1]Mulloy LL,Wright F, Hall ML, Moore M. Simulect(basiliximab) reduces acute cellular rejection in renal allografts from cadaveric and living donors[J]. Transplant Proc,1999，31(1-2):1210-1213.

　　[2]唐孝达. 急性排斥反应的诊断与治疗[J]. 新医学, 1999, (03): 132.

　　[3]Gaber AO, Moore LW, Schroeder TJ. Observations on recovery of renal function following treatment for acute rejection[J]. Am Kidney Dis, 1998，(6 Suppl 1):S47-59.

　　[4]Kamath S, Dean D, Peddi VR, Schroeder TJ etc. Efficacy of OKT3 as primary therapy for histologically confirmed acute renal allograft rejection[J]. Transplantation, 1997，64(10):1428-1432.