经尿道钬激光辅助化疗药物治疗膀胱肿瘤52例

　　作者：曹志刚，刘 军，苏江浩，沈明顺　　作者单位：南京医科大学附属南京第一医院泌尿外科，江苏南京210006

　　【摘要】目的 探讨钬激光膀胱肿瘤切除手术的方法及辅助使用化疗药物的疗效。 方法 采用Omnipulse MAXTM(锐迈达)设备，在腰麻或硬膜外麻醉下，功率设置为:10～20Hz、10～30W。光纤为320μm，对肿瘤进行逐层切割切除，术后留置尿管1～7d，术后辅助吡柔比星药物膀胱灌注(每周1次×6次，后逐月延长)。 结果 手术时间15～65min，手术中出血少，住院时间3～7d，本组52例随访观察6～12个月，其中48例未复发，4例复发。 结论 钬激光波长2140nm，水吸收系数40/cm。穿透深度约0.4mm，脉冲时间0.25ms，与电切或其他激光相比，其组织凝固、汽化切割和止血效果较好，不会刺激闭孔神经，无膀胱穿孔，操作方便、手术精度高、损伤小、出血少，患者手术耐受性好、术后恢复快。

　　【关键词】 膀胱肿瘤

　　2001年5月～2005年3月我院采用经尿道钬激光辅助化疗药物治疗膀胱肿瘤52例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 本组52例，男性36例，女性16例，平均年龄62岁(42～82岁)。所有患者术前均经B超、膀胱CT及膀胱镜证实为膀胱肿瘤。多发性肿瘤34例，单发肿瘤18例，其中复发肿瘤4例，均为T2期以内肿瘤。同时合并慢性支气管炎、肺心病6例，合并糖尿病5例，合并冠心病7例，高危患者年龄超过75岁，同时合并冠心病、糖尿病4例。

　　1.2 方法 采用美国OmniPulse MAXTM 80Holmi-um Laser System Model1210-VPH(锐迈达)设备，光纤320μm，钬激光专用膀胱镜1套。采用腰麻或硬膜外阻滞麻醉，截石位。将钬激光专用膀胱镜在电视频引导下插入膀胱，观察膀胱情况，了解肿瘤数量、大小、位置、与输尿管开口的关系。将钬激光功率设定为10～20Hz，10～30W。对于较小、有蒂的肿瘤，我们采用先割肿瘤的基底部、吸出肿瘤组织，再处理黏膜下、浅肌层、深肌层，烧灼周围的黏膜，随机活检。对于较大、有蒂或广基肿瘤的处理，先分次切除肿瘤组织，吸出肿瘤组织处理基底部的黏膜下、浅肌层、深肌层达膀胱周围组织，烧灼周围的黏膜，随机活检。一般烧灼肿瘤周围的范围在1～2cm左右。术后保留导尿3～7d。辅助化疗药物吡柔比星20mg膀胱灌注，灌注时间术后即开始每周1次，连续6次，然后每2周1次，连续4次;再改为每月1次，连续1～2年。每3个月定期膀胱镜检查。

　　2 结果

　　所有病例术中均用生理盐水灌注膀胱，肿瘤组织激光切除时间最短15min，最长65min，平均45min，手术中出血极少，均未输血。患者术中均无明显不适反应，感觉良好。无1例出现膀胱穿孔，尿外渗及闭孔神经反射等并发症。本组平均住院时间3～7d，术后膀胱冲洗最长24h，21例术后未予冲洗。术后创面基底及创缘病理检查均未发现肿瘤残余，病理检查提示为移行细胞癌Ⅰ～Ⅱ级。52例获随访3～24个月，术后均按时膀胱灌注吡柔比星。有4例在6～9个月发生非手术区域的肿瘤复发，复发率为7.6%，经尿道再次钬激光切除肿瘤加术后膀胱灌注后，至今未再复发。并发结石2例，术中一并击碎结石。并发尿道狭窄1例，先用钬激光切开狭窄处，然后切除肿瘤。

　　3 讨论

　　膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其肿瘤特性是易于复发，治疗上选择一种安全、简便、微创的手术方式成为关键问题。激光治疗技术以其手术安全、简单、无出血等特点，近年来在泌尿外科中广泛使用。目前在泌尿外科中使用的激光有CO2 激光、半导体激光、脉冲染料激光以及YAG系列激光。钬激光为YAG激光系列的一种，钬激光波长2140nm，水吸收系数40/cm。穿透深度约0.4mm，脉冲时间0.25ms，与其他激光相比，其组织凝固、汽化切割和止血效果较好，并向通过石英光纤传输在内窥镜下进行治疗，是近年来泌尿外科广泛使用的设备。姜涛等[1] 于1999年报告了经尿道钬激光治疗膀胱肿瘤的初步疗效，认为其手术时间短，术后无严重并发症。

　　本组52例膀胱肿瘤手术均一次成功，手术视野清晰，无1例发生大出血、膀胱穿孔或闭孔神经反射，术后肿瘤基底和切缘活检未见癌组织残留，手术时间短。平均随访12个月，复发率仅为7.6%，低于开放或TURBT，与文献报道相同，可能是钬激光可以迅速凝固封闭闭肿瘤蒂部及外周淋巴管，减少了术中肿瘤细胞的扩散转移机会。本组合并糖尿病5例，由于灌注液可以使用生理盐水从而避免了血糖的升高。本组有12例肿瘤发生在左右侧壁，采用钬激光切除未发生闭孔神经反射。从而避免如TURBT易发生闭孔神经反射的副作用。

　　根据本组钬激光切除肿瘤的经验，我们认为钬激光治疗膀胱肿瘤有如下优点:(1)手术操作简便易学;(2)手术精度高，对周围组织热损伤小，可精确切除输尿管口膀胱肿瘤，发生输尿管口狭窄的可能性较低[2] ;(3)无电场效应，不会刺激闭孔神经，不会引起膀胱穿孔、大出血等严重并发症;(4)手术损伤小、止血良好，操作视野清晰，手术后恢复快，手术的耐受性较好;(5)配合软镜可治疗盲区的肿瘤;(6)对于并发膀胱结石，可同时行钬激光碎石术;(7)并发尿道狭窄可同时行尿道瘢痕狭窄切开。

　　本组有2例并发膀胱结石，在处理膀胱肿瘤时用钬激光一并将结石用钬激光击碎。有1例并发尿道瘢痕狭窄，专用的钬激光膀胱镜较普通膀胱镜管径细而易达到狭窄部位。钬激光较易将狭窄切开，从而避免 了开放手术的缺点。

　　本组手术结果显示，钬激光治疗膀胱肿瘤安全有效、手术时间短、无严重并发症。但要严格选择适应症，对T2期以内的浅表性膀胱肿瘤选择钬激光治疗较为适宜，而浸润性膀胱肿瘤则应视为禁忌。

　　本组患者术后即开始行膀胱灌注化疗药物，使用吡柔比星20mg膀胱内灌注，取得良好疗效。在选择化疗药物的时候，我们选择吡柔比星是因为它具有如下优点:(1)具有对肿瘤细胞高度敏感的杀伤力;(2)能迅速渗入膀胱上皮，达到有效的药物浓度;(3)局部和全身的副作用少。以前的化疗药物不仅副作用大，而且很多易产生耐药性，使肿瘤细胞的敏感性降低了，如噻 口替 哌的耐药性是44%，丝裂霉素C是42%，阿霉素是33%，都是相当高的[3] 。吡柔比星(THP)是新一代的合成蒽环状抗肿瘤药物，它是在阿霉素的氨基糖4端加了一个吡喃环，使它抗肿瘤的活性明显提高，靶细胞的药物浓度也明显提高，半衰期缩短，毒副作用明显缩小。它主要的抗肿瘤机制是进入细胞核，嵌入DNA的双螺旋链，抑制DNA聚合酶α和β，阻止了核酸的合成，使肿瘤由G1期-S期-G2期-M期的增殖周期中到G2期即可终止，不能进行细胞分裂而导致肿瘤细胞坏死。我们在钬激光切除肿瘤后马上予以吡柔比星20mg灌注，然后每周1次，共6次，随后每2周1次，共4次，再改为每月1次，连续12～24个月。有文献报道膀胱肿瘤钬激光术后立即化疗药物灌注，可防止手术过程中的癌细胞种植，能够使复发率减少50%[4] 。本组术后即开始吡柔比星20灌注，随访期间复发率为7.6%，取得满意疗效。因此，我们认为使用钬激光辅助化疗药物治疗膀胱肿瘤应在临床进一步推广使用。

　　【参考文献】

　　[1] 姜 涛，宋希双，吴东军，等.Ho:YAG激光治疗膀胱肿瘤的临床观察[J].中国激光医学杂志，1999，8(3):154-156.

　　[2] 张光银，陈 山，刘跃新，等.Ho:YAG激光激浅表性膀胱肿瘤的临床观察[J].临床外科杂志，2002，10(5):282-283.

　　[3] 张广健，吴长利，韩瑞发，等.膀胱肿瘤抗药机制的实验研究[J].中华泌尿外科杂志，1996，17(4):203-204.

　　[4] Syed HA，Biyani CS，Bryan N，et al.Holminm:YAG laser treat-ment of recurrent superficial bladder carcinoma:initial clinical experience[J].J Endourol，2001，15:625-627.