电切镜联合钬激光碎石术治疗膀胱结石18例
发表时间：2012-05-02 浏览次数：653次
作者：蔡鹤龄,程真平,刘俊 作者单位：430300 湖北武汉，武汉市黄陂区人民医院外一科
【摘要】 目的 总结电切镜联合钬激光行膀胱结石碎石的经验。方法 利用电切镜电切环操作通道置入钬激光光纤，行膀胱结石碎石治疗18例。结果 18例膀胱结石均1次性碎石成功并取出， 其中11例同期行前列腺电切术，术中、术后无大出血、膀胱穿孔和水中毒等并发症。随访6～11个月，未见结石复发，尿道狭窄。结论 电切镜联合钬激光治疗膀胱结石具有安全、可靠、创伤小、术后恢复快等优点,是一种有效、可行的腔道泌尿外科碎石方法。
【关键词】 电切镜,膀胱结石,钬激光碎石术
2007年4月～2008年6月,我们利用电切镜操作通道置入钬激光光纤碎石治疗膀胱结石18例, 全部患者均一次碎石治疗成功，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组18例,均为男性，年龄21～78(平均53)岁。18例均有排尿不畅、尿频、血尿等症状，其中10例有排尿中断,2例发生急性尿潴留,需留置尿管;单纯膀胱结石5例,前列腺增生并膀胱结石13例; 2例合并肺心病、心功能Ⅱ～Ⅲ级、心律失常,1例合并肾功能不全;单个结石13例,多发膀胱结石5例。结石最大45 mm×35 mm,最小20 mm×15 mm,平均22 mm×16 mm,其中1例有2枚结石(45 mm×35 mm、30 mm×40 mm)。术前均经腹部平片或B超、尿道膀胱镜检查证实。
1.2 方法 本组18例均采用硬脊膜外麻醉,截石位，手术准备同经尿道前列腺气化电切，灌注液为5%甘露醇或生理盐水 (同时行前列腺电切术者,用5%甘露醇作为灌注液)。Wolf F 24外鞘，25°电切镜不带电切环，直视下进入膀胱后,观察后尿道、前列腺、膀胱结石情况。自电切环操作孔置入科瑞达500 u钬激光光纤，膀胱充盈约100 ml，直视下将光纤伸出镜下视野10～20 mm,电切镜鞘稍向前固定结石于膀胱壁上,自结石中心点开始,使用连续击发,依次将大块结石击碎,使每块碎石最大宽度不超过电切镜鞘的直径,直至将结石全部击碎,连接Ellik冲洗器将碎石冲出。术中亦可采用PCNL取石方法，用电切镜鞘套住碎石后，退镜将结石冲 出或退出光纤置入电切环将碎石夹出。如合并前列腺增生者, 则碎石后行前列腺电切术, 术后按前列腺电切术处理。单纯碎石者则退出电切镜外鞘,留置双腔囊导尿管。术后常规抗感染治疗,BPH(前列腺增生症)合并膀胱结石未行电切者口服坦索罗辛、非那雄胺等治疗。
2 结果
18例膀胱结石均1次性碎石成功并取出, 手术时间为20～220(平均45 )min，其中2枚约40 mm的结石耗时220 min。所有结石均在内腔镜完成,无残留结石;术后无大出血、膀胱穿孔和水中毒等并发症。单纯碎石者,术后2～4 d拔除导尿管即可出院;11例同时行前列腺电切者,术后7～9 d出院。18例病人均排尿通畅,随访6～11个月,无结石复发及尿道狭窄发生。
3 讨论
膀胱结石是泌尿外科的常见病,而前列腺增生症合并膀胱结石的发生率在10%以上[1]。膀胱结石的成因往往是由于下尿路梗阻所致，治疗应遵循两个原则,清除结石，解除形成结石的原因。争取一期内腔镜治疗BPH合并膀胱结石逐渐成为首选方法[2]。过去我们治疗BPH合并膀胱结石常采用大力碎石钳碎石、膀胱镜下钬激光碎石、输尿管镜钬激光碎石、经膀胱镜外鞘或电切镜外鞘输尿管镜钬激光碎石等。现尝试通过电切环操作孔介导钬激光光纤碎石，并在单纯膀胱结石中应用，取得满意疗效，是一可行性办法。该法具有以下优势：①不需反复进镜或换镜，损伤小、出血少、时间短;②利用电切循环系统既保持持续冲洗又不至于膀胱过度充盈，使灌注液得以合理应用;③视野较大、清晰;④光纤较膀胱镜易控制;⑤电切镜外鞘将结石固定后碎石，结石不易活动;⑥碎石颗粒只需小于F24电切镜外鞘口径即可,节省碎石时间;⑦钬激光对膀胱损伤小，仅有粘膜损伤，无大出血及穿孔等。近年来随着钬激光的推广,尤其国产钬激光机的问世，钬激光治疗泌尿系统结石在基层也逐步开展起来。钬激光为高频脉冲式激光 ,波长2 100 nm,组织穿透力不足0.5 mm[3]，对黏膜损伤较轻，结石粉碎完全、效率高 ,手术操作较易掌握,是一种高效的碎石工具,可粉碎最硬的结石(包括草酸钙结石和胱氨酸结石)。
我们认为操作中应注意以下问题：
1)电切环操作孔置入钬激光光纤时进入约2.0 cm有阻挡，轻压光纤使其与操作孔平行，即可通过，切忌强插硬通，避免折断光纤。
2)术中采用头低脚高位使结石固定于膀胱底部或顶壁,避免结石隐藏膀胱颈后唇下或因增生向膀胱腔内突出的前列腺中叶下[4]。
3) 对多发性结石,先碎较大结石,后碎较小结石,较大(>3 cm)的结石采用沿中心点两侧的结石横轴线顺序轰击，连续轰击可提高效率。
4)控制碎石时膀胱少量充盈, 以100 ml左右为宜。膀胱少量充盈时,膀胱壁厚,不易损伤穿孔,而且膀胱空间小,结石不易移动,碎石效率高[5]。
5)可用电切镜外鞘稍向前推紧结石并固定结石于膀胱壁上,或钬激光光纤压于结石上方，碎石效果更好。术中切忌视野不清下将击打时的钬激光光纤向前大动作推进。
6)同期行前列腺电切者,一般先碎石后再行电切。在前列腺电切之前碎石则膀胱出血少,视野清楚，可减少因电切创面暴露于冲洗液时间过长导致的水吸收过多[6]。
7)分别以5%甘露醇、生理盐水作为灌注液，碎石时似无明显差异，但应增加病例数，检验结果。
8)当有小结石隐藏于膀胱憩室内，Ellik不易吸出时，可利用电切镜鞘套住碎石后退镜将结石冲出或退出光纤更换电切环夹出。
9)由于大量低温液灌注会使患者体温下降，导致凝血障碍，增加术中术后出血[7]，故对高龄、并存心肺疾患者，术中可对灌注液加温(不超过35℃)。
10)对于较大膀胱结石(>50 mm)、多发膀胱结石和合并较大膀胱憩室内的结石,其碎石时间明显延长,病人不适感及合并症随之增加。
【参考文献】
1 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:1144.
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3 Wollin T A,Razvi H A,Denstedt J D.Identifying stone conposition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy.J endourol,1999,13:499503.
4 冯振华，丁勇泉，黄伯师，等.经电切镜外鞘输尿管镜弹道碎石治疗膀胱结石27例报告.中华泌尿外科杂志，2006，3(27):210.
5 吴锋,王风,常江平,等.经电切镜外鞘输尿管镜下气压弹道碎石治疗膀胱结石.黑龙江医学，2007，3(31):165166.
6 彭荣军.前列腺增生合并膀胱结石18例微创治疗分析.中国误诊学杂志，2007，7(13):31503151.
7 叶敏,陈达华,康健,等.经尿电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响[J].中华泌尿外科杂志,2002,23:418419.
