405例隐睾手术治疗情况与患者的生育能力的关系调查

　　作者：周睿,梁朝朝,朱劲松,戴宇红,郝宗耀　

　　【摘要】目的 观察隐睾患者手术治疗情况与生育能力关系。 方法 通过回访调查于1970年至1989年1024例曾行手术治疗的隐睾患者的生育能力状况，比较不同年龄手术对生育能力的影响。应答信访有422例，其中符合设计标准有405例，有单侧隐睾患者298例，右侧为134例,19例不育(14.18%)，左侧为164例，24例不育(14.63%)，双侧为107例，36例不育(33.64%)。2岁以内手术者，单侧有48例，5例不育(10.41%)，双侧有19例,4例不育(21.05%);2岁至5岁单侧有98例，13例不育(13.27%)，双侧有35例，9例不育(25.71%);5岁至12岁单侧有93例，14例不育(15.05%)，双侧有34例，11例不育(32.35%);12岁以上有单侧59例，11例不育(18.64%)，双侧19例，12不育(63.16%)。 结果 隐睾手术治疗的年龄对双侧隐睾固定术组患者的生育能力有明显的影响，手术年龄越早，不育率明显降低;单侧隐睾固定术组的随着手术年龄的增加，不育率有增加的趋势，精子参数明显下降。 结论 隐睾应选择早期手术治疗，早期治疗对远期不育的影响较小，手术时机的选择应引起足够的重视。

　　【关键词】 隐睾; 不育; 手术; 精子; 睾丸固定术

　　Fertility capacity after surgical treatment for 405 cryptorchidsZhou Rui, Liang Chaozhao, Zhu Jingsong, et alDepartment of Urology, the 1st Subsidiary Hospital of Anhui Medical University, Anhui 230022[Abstract] Objective To analysis the infertility, sperm during adulthood in cryptorchid patients operated on during childhood ,and to assess these variables according to the age at surgery. Methods A letter was sent to all 1024 patients who underwent surgery for cryptorchidism less than 16 years old;422 responded and were assessed using a sexual history, physical examination ,sperm analysis, paternity. 17 cases was ruled out because these patients have been recognized additional infertility factors .Clinical, surgical records at surgery were reviewed. Results There are 298 unilateral cryptorchidism cases, including 164 left cases, 134 right cases;107 bilateral cases. Operated before 2 years old ,there are 5 infertility cases in 48 unilateral case, and 4cases in 19 bilateral cases.13 of the 98 unilateral cryptorchidism patients experience infertility ,while 9of 35 bilateral cryptorchidism patients who operated on 2 to 5years .When orchiopexy was done at ages 5 to 12 years ,14 unilateral cases were infertility and 79 unilateral cases were paternity;11 bilateral cases were infertility and 24 bilateral cases were paternity. Percentage of men reporting success after attempting paternity is 81.63%(48 of 59) in unilateral cases and 36.84%(7 of 19) in bilateral cases who were operated less than 16 years old. Conclusions This study indicated early diagnosis and orchiopexy are needed to preserve fertility.

　　[Key words] Cryptorchidism;Testis; Infertility; Paternity ; Orchiopexy

　　隐睾是常见男性先天性泌尿生殖系畸形之一，早产儿发病率约为30%，新生儿发生率3.4%～5.8%，其中80%～90%为单侧，10%～20%为双侧。在一岁时0.66%～0.8 %[1]约可自动下降致阴囊，尤其早产儿下降的概率为75%～95%。隐睾在一岁下降几率大，主要由于最初3月至5月出现激素水平升高，并形成一个高峰，随后下降至平稳的激素水平 。目前对于隐睾的最佳手术治疗时间存在争议。本组通过回访了解隐睾手术时机对患者术后生育能力的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 调阅在1979～1989年在院手术1024病例，调查内容包括手术时睾丸发育情况，睾丸位置，附睾有无畸形，手术方式，联系地址等，通过写信调查现在的及既往生育情况(同居情况，学历，职业，性伙伴曾经有无人流或药流，生育的愿望的迫切度，身体的其他基础疾患，慢性疾患)，若暂未生育，则建议来院进行进一步的检查，进一步了解生育能力，若精液分析精子记数及精子质量降低，则建议重复送检并了解有无合并其他的导致不育因素(如流行性腮腺炎，附睾睾丸炎，精索静脉曲张，睾丸萎缩，睾丸微石症，药物因素)。

　　1.2 隐睾的位置类型标准 高位型隐睾是指内环口以上位置的隐睾;中位型隐睾是指腹股沟管位置的隐睾;低位型隐睾是指外环口位置的隐睾。

　　1.3 方法 对于应答者采取体检，并用B超测量睾丸的上下﹑左右﹑前后径，以πabc/ 6计算每侧睾丸体积及血清性激素水平的测定、精液分析。统计学处理：采用SPSS 12.0 软件进行处理，数据以■±S表示，多样本均数比较用单因素方差分析，率比较用χ2检验，P < 0. 05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　总计信访应答有422例，有效应答病例405(95.97%)例。其中双侧隐睾107 (26.40 %)例，单侧隐睾298 (73. 60 %)例，右侧隐睾328 ( 64.06 %) 例, 左侧隐睾184( 35.94 %) 例。

　　2.1 隐睾位置与手术年龄的关系 405例中高位型隐睾146枚，中位型隐睾219 枚，低位型隐睾147枚。高位型隐睾< 5 岁组占40.16 %，而低位型隐睾多见于5岁以上组占37.60 %， 差异有统计学意义(P < 0. 01)。可见随年龄的增加，患者的隐睾位置有下降的趋势。(表1)。

　　表1 隐睾位置与年龄的关系(枚)

　　2.2 不同年龄阶段双侧隐睾患者在手术后患者的生育能力的比较 不育患者随着手术时间的推迟，患者的生育能力也随之明显的下降，组别间相互比较差异有统计学意义(P<0.05)。(表2)。

　　表2 双侧隐睾患者术后生育能力

　　P=0.014

　　2.3 不同年龄阶段单侧隐睾患者生育能力的比较

　　表3 单侧隐睾患者术后生育能力

　　由表3可见，随着手术年龄的增长，不育患者有增加的趋势，但差异无统计学意义。

　　2.4 不同年龄手术单侧隐睾不育患者的精子质量的比较 采用单因素方差分析统计，精子密度、精子活动率方差齐，组间比较用SNK法。精子密度的方差检验P=0.001，差异有显著统计学意义，除2岁以上组与5岁以上组差异无统计学意义，5岁以上组与13岁以上组差异无统计学意义。精子活动率P<0.05，差异有统计学意义。5岁至12岁组与13岁至16岁组差异无统计学意义，其余组别差异均有统计学意义。非畸形率方差不齐，P<0.05，组别之间差异有统计学意义。组间比较采用Games-Howell，2岁以上组与5岁以上组差异无统计学意义。其余组别间差异有统计学意义。不同年龄手术的患者，随着年龄的增加，患者的精子质量明显的下降。(表4)。

　　表4 单侧不育患者的精子质量 (■±S)

　　2.5 男性不育的单侧隐睾患者激素水平测定 不同年龄阶段手术的患者在T和FSH水平与手术时机有线性趋势，但LH却没有明显的线性趋势。激素的方差齐，T与LH的组间差异有统计学意义。(表5)。

　　表5 不同年龄组的隐睾不育患者的激素(■±S)

　　参考值 T 1.75-7.81 ng/ml FSH 1.27-19.26 IU/L LH 1.24-8.62 IU/L

　　2.6 单侧隐睾患者手术侧隐睾的体积与已降侧睾丸的体积有明显的缩小 方差齐性检验示方差齐，方差分析示，P<0.05，组别之间差异有统计学意义。2～4组与5～12组之间差异无统计学意义。分析认为随着年龄的增长，双侧睾丸体积均受到明显的影响。(表6)。

　　表6 单侧隐睾患者双侧睾丸体积(■±S)

　　3 讨论

　　隐睾症是常见的睾丸先天性异常, 也是男性不育的主要原因之一，5%~10% 的男性不育患者有隐睾史[2]。双侧隐睾的患者若不进行治疗则导致无精症[5]。

　　本研究的时间段的划分是根据男性性激素水平的变化及生殖细胞的分化为基础。男性在出生后性激素水平渐升高，5个月左右睾酮达到高峰，第二次在5岁左右渐升高，约7岁达到高峰，第三次是在12岁渐升高，至16岁达到高峰。随着激素水平的波动，生殖细胞随之分化。隐睾患儿出生前胎睾雄激素水平降低引起附睾发育畸形和间质细胞萎缩为特征，生后1~3个月以生殖母细胞向AD型精原细胞的转变发生障碍为特征;随后高温环境的持续损害生精上皮细胞[6]。

　　结合在隐睾位置与手术年龄的表格的分析显示随着年龄的增长导致患者的睾丸下降后的位置有明显的统计学意义，性激素的高峰可能是诱发睾丸下降的一个关键因素。

　　本调查显示手术时机对双侧隐睾患者的生育能力有明显的影响，但早期手术后生育能力仍较单侧隐睾患者的生育力明显下降。由于双侧隐睾无对侧睾丸的代偿能力，对手术时间的依赖性明显的增高。分析认为即使在2岁以前行双侧睾丸固定术，术后的不育率也明显的增高，由于正常的雄性激素在出生后5个月左右睾酮水平达到第一个高峰，在睾丸处于相对低温环境时，诱导生殖细胞向精原细胞分化，在LH达到高峰时，精原细胞通过有丝分裂分化为初级精母细胞。睾丸活检电镜显示随着年龄的增长，生殖细胞凋亡明显增加，分析认为低温与激素高峰的有效刺激决定了生殖细胞分化与凋亡。若非低温环境，激素的高峰不能有效的诱导生殖细胞分化并导致细胞的凋亡明显增加。可能第一次激素水平及睾丸位置的干预是真正能改变双侧隐睾患者生育能力的最佳时机。

　　本研究示单侧隐睾患者较对照组生育能力下降，同时对单侧隐睾的生育能力的调查，患者的不育率与睾丸的手术时机的选择没有明显的统计学的意义。结合表4与表5示精液分析的精子质量及数量明显较正常组明显下降，也只有受损伤程度达到一定的程度表现出对不育的影响。从睾丸活检的病理学考察患侧隐睾受损伤程度明显增加，Huff等对232例1个月至13岁的单侧隐睾患者进行双侧睾丸活检，结果为2岁以前测定每个曲细精管内的平均精细胞数与正常人无明显的区别，2岁以后则较正常的下降且呈持续性。而且对侧已降睾丸(CDT)的每个曲细精管的平均精细胞数在8岁以前无明显的改变，8岁以后则明显低于正常。Huff 等研究767 例单侧隐睾和对侧正常下降睾丸的组织病理，发现隐睾患儿在1 岁时生殖细胞不能正常发生、发育，并对对侧正常下降睾丸有不利影响，而且随着年龄增长，这种损害常引起隐睾萎缩和对侧正常下降睾丸生精功能受损[7]。精子密度在组间统计学差异不明显，但隔组的差异是存在的。说明这种差异在累积到一定的量才表现出统计学意义。表6进一步表明随着手术年龄的推迟，不仅已降侧睾丸体积减小，对侧睾丸体积也受到影响。

　　本研究也显示随着手术年龄的推迟，患者的精液质量、手术侧睾丸的体积与已降侧睾丸体积、睾酮与促黄体激素水平有明显的统计学意义上的差异。

　　关于手术时间 ,有学者推荐 2 岁以内治疗以保存生育能力。Foresta 等发现在单侧隐睾患者Yq微缺失发生率在6.7%～27.5%[8]。研究表明，Y 染色体的微缺失从能生育的父亲传递给不育的儿子说明了 Y 染色体的不稳定性。进一步研究发现已生育的父亲多年以后精子数量进行性减少，最后成为无精症患者，而且发现这种缺失的程度儿子较父亲严重，显示即有遗传的因素又有环境的因素导致缺失的形成[9、10]。据此认为在隐睾患者，手术年龄的提前有利于减轻环境因素对Y 染色体的损伤。

　　本研究显示在隐睾的治疗中随着年龄的增长，不育的趋势也明显的增加，结合睾丸活检的病理学和不育患者随着年龄的增长精子记数及质量明显下降而畸形率明显升高。

　　综上所述，建议在小儿3个月后密切观察睾丸的位置，5个月后若睾丸仍未降入阴囊，可建议及早手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1]Cendron M, Huff DS ,Keating MA, et al. Anatomical,morphological and volumetric analysis :a review of 759 cases of testicular maldescent. J Urol,1993,149 3 :570-3.

　　[2]Cendron M, Keating MA, Huff DS, et al. Cryptorchidism,orchidopexy, and infertility: acritical long-term retrospective analysis.JUrol, 1989, 142(2pt2): 559-62., 92(1):44-9.

　　[3]Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, et al. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics, 1993, 92(1):44-9.

　　[4]Mieusset R, Bujan L, Massat G, et al. Clinical and biological characteristics of infertile men with a history of cryptorchidism. Hum Reprod, 1995, 10(3):613-9.

　　[5]Hadziselimovic F. Cryptochidism, its impact on male fertility. Eur Urol, 2002, 41(1):121-123.

　　[6]Canavese F ,Cortese MG ,Magro P ,et al .Pediatr Surg Int,1998;14:2-5.

　　[7]Huff DS, Fenig DM, Canning DA, et al. Abnormal germ cell development in cryptorchidism. Horm Res , 2001 , 55 (1) :11-7.

　　[8]Foresta C ,Moro E ,Garolla A, et al. Y chro mosome miocrodeletions in cryptorchidism and idiopathic in fertility. J Clin Endocrinol Metab,1999,84(10):3660-5.

　　[9]Change PL, Sauer MV, Brown SY. Chromosome microdeletion in a farther and his four sons. Hum Reprod, 1999, 14:2689-94.

　　[10]Patsalis PG, Sosmani C, Quinana ML, et al. Effects of transmission of Y chromosome microdeletion AZFc deletion. Lancet, 2002,360:1222-4.