中晚期肾结核102例临床分析

　　作者：吴文娟，焦新光，周 霞 作者单位：(武汉市医疗救治中心ICU，湖北 武汉 430023)

　　【摘要】 目的：探讨中晚期肾结核的临床特征，分析延迟诊断原因，提高肾结核早期诊断率。方法：回顾性分析中晚期肾结核患者102例的临床资料，均无典型临床表现。尿抗酸杆菌阳性率为20.5%(16/52);B超(晚期)、IVU、和CT(早期)诊断有异常改变者分别占74.5%(76/102)、84.3%(75/89) 、80.9%(72/89)。结果：单纯药物治疗36例，药物结合手术治疗66例。随访6～18月，99例痊愈，3例失访。结论：肾结核的早期诊断比较困难，尿常规、B超、静脉肾盂造影为主要诊断方法，诊断性治疗是早期确诊的重要依据。单纯药物治疗治愈率低，中晚期多需手术治疗。

　　【关键词】 肾结核;早期诊断;诊断性治疗

　　结核病目前仍是我国的主要传染病之一。据统计，全球每年有近千万人感染结核杆菌，而肾结核约占8%～20%[1]。但是该病进展隐蔽，大部分患者早期诊断困难，以致延误最佳治疗时期。现对1997年10月至2008年9月我院收治的肾结核患者102例的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨肾结核的临床特征和早期有效的诊治方法。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 本组102例，男性48例，女性54例。年龄17～78岁，平均37.6岁，其中20～50岁者76例(74.5%)，20岁以下者9例(8.8%)，50岁以上者17例(16.7%)。合并其他器官结核病(如附睾结核、肺结核、脊柱结核、肠结核等)57例，约占55.8%。

　　1.2 临床表现及辅助检查 病程最短4个月，最长13年。入院前均长期误诊，曾诊断肾盂肾炎62例，肾结石7例，膀胱炎16例，肾囊肿5例，慢性前列腺炎6例，妇科炎症24例，肾炎3例。

　　1.2.1 症状 本组肾结核常见症状依次为尿频、血尿、尿痛、腰痛、尿浊、盗汗等。晚期肾结核伴有少见的症状有消瘦、排尿困难、腰部肿块及尿毒症等。本组仅有上述1～2种症状且表现轻微的不典型病例有43例(42.2%)。

　　1.2.2 尿检测 检查尿常规有异常者93例(91.1%)，其中白细胞尿者86例(73.3%);血尿者19例;曾行24h尿沉渣检查抗酸杆菌52例，其中阳性16例(20.5%)。尿结核菌培养阳性3例(5.7%)。

　　1.2.3 X线检查 102例患者行静脉肾盂造影检查(IVU)89例，有异常改变者75例，阳性率为84.3%。其中一侧肾脏不显影者64例，疑自截肾;4例为“肾积水”;另2例肾脏有空洞形成，考虑肾结核。

　　1.2.4 肾CT扫描 102例患者行肾CT扫描89例，有17例发病早期未见异常;有3例首次行肾CT检查，其中2例有空洞形成，考虑肾结核;1例考虑多发性肾囊肿。该组患者发病后期静脉肾盂造影、肾CT扫描大部分可发现异常改变。

　　1.2.5 B超检查 102例患者均行B超检查，发病初期未发现肾脏有异常改变者84例，阴性率达82.4%;后期发现阳性改变者有76例，占74.5%;误诊为肾囊肿、肾结石、肾积水、未见异常者占57.0%。

　　1.2.6 膀胱镜检查 32例患者行膀胱镜检，发现有异常改变者11例，阳性率为34.4%。1.3 诊断性治疗及药物治疗 IVU有可疑征象而连续3次尿沉渣结核菌阴性者，予以抗痨治疗病3个月(HRZE)， 3个月后症状、体征及X线表现有改善则确诊，再继续抗痨治疗9个月。尿检查确诊的结核病患者，抗痨治疗3～6个月，IVU或CT有改善则继续抗痨治疗，无改善或有肾自截或肾脓肿则切除患肾。

　　2 结 果

　　单纯药物治疗36例，药物治疗结合手术治疗66例，其中行患肾切除术者62例，肾造瘘术者4例，其中2例输尿管结核性狭窄伴肾积水，对侧肾自截，行自截肾切除及积水侧肾造瘘术。全部病例随访6～18个月，99例临床痊愈，3例失访。

　　3 讨 论

　　泌尿系结核早期诊断较为困难，误诊率可达50%[2]。本院收治的102例患者早期没有明确诊断，误诊时间长，病程在4个月～13年，晚期分泌性造影提示患侧肾脏无功能，结果62例患者行患肾切除。所以肾结核的早期诊断非常重要，可以挽救患者的肾脏和避免手术的痛苦。延误肾结核诊断的原因：①病变潜行发展，病状隐匿是其主要的原因。②对肾结核警惕性不高。 尿频、尿急、尿痛以及终末血尿非肾结核的典型症状，故大多按一般泌尿系感染诊治，长期使用一般抗感染治疗，未认真地进一步追查膀胱炎的原因或肾盂肾炎的鉴别诊断。一般来说结核性膀胱刺激症状进展缓慢，病程长，有逐渐加重趋试，出现肾自截后症状可减轻;女性病人非特异性膀胱炎多见于婚后，起病急，经抗炎治疗症状可很快消失。③发现膀胱结核，而忽视肾结核的病变;发现男性生殖系结核，而忽视生殖系结核与肾结核的密切关系[3]。④不重视尿查结核菌。肾结核最早侵犯肾皮质，早期症状不明显，尿中虽可查出结核杆菌，但阳性率往往和检查者的经验及认知程度有关，实验室抗酸杆菌报告阳性率低也是延误诊断的原因。本组病例尿抗酸菌阳性率20.5%，较文献报告低[3]，究其原因，可能系病情较晚，患肾已无功能。⑤过分依赖大型仪器。早期肾结核尚无明显的组织形态改变或改变不明显，B超、X线、CT难以发现异常， X线影像学检查在肾结核的诊断中占主导地位，典型表现对肾结核具有确诊价值，但当患者出现典型X线改变往往已是病情发展至中晚期[4]。⑥影像诊断技术不全面。由于肾结核的声像图表现是随肾结核的病理学演变过程的不同而呈现复杂多变性[5]，容易出现诊断困难或导致误诊。如肾盂肾盏扩张或肾实质内壁光滑的空洞内充满稀薄的脓液，在影像学上不易与肾积水或囊肿相区别;肾结核钙化误诊为肾结石;肾盏扩张基础上的继发脓腔误诊为多囊肾。

　　肾结核如尿中有结核杆菌而肾盂无明显改变时，药物可以治愈;如1～2个肾盏黏膜水肿、糜烂、溃疡引起肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀改变，只要没有肾盏颈梗阻，药物可望治愈;肾结核病变损害2个以上肾盏有空洞破坏，肾盂颈堵塞，形成结核性脓肿，单纯药物治疗比较困难，不仅疗程长，且需配合手术治疗[3]。

　　总结本组经验，我们认为：对于疑似病例尤其是有肺结核或其他肺外结核，应该考虑到有肾结核的可能;对于早期肾结核及不典型肾结核，单项实验室检查和影像学检查阳性率都不高;联合运用多项实验室和影像学检查，可以明显提高肾结核的诊断率，有助于早期诊断肾结核[68]。

　　【参考文献】

　　[1]刘卓伟，丘少鹏. 72例不典型肾结核的诊治[J]. 新医学，2002，8(33)：461462.

　　[2]梁国标，沈寅初. 肾结核诊断分析(附52例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志，2004，25 (9) ：1617.

　　[3]郭应禄. 结核病学[M]. 北京：北京出版社：2003：777781.

　　[4]梁福胜. 肾结核X线诊断若干问题之探讨(附24例X线分析)[J]. 中国社区医师，2009，5(10)：2223.

　　[5]付庆国. 肾结核的超声影像与病理改变探讨[J]. 中国超声医学杂志，1996，12(1)：2627.

　　[6]Hsieh HC， Lu PL， Chen YH， et al.Genitourinary tuberculosis in a medical center in southern Taiwan: an elevenyear experience[J]. J Microbiol Immunol Infect，2006，39(5)：408413.

　　[7]Ardalan MR， Shoja MM. Radiological findings in renal tuberculosis: a report from northwest of Iran[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2008，19(1)：7679.

　　[8]张运涛，李沛. 肾结核的影象学诊断分析及临床应用[J]. 临床泌尿外科杂志，2002，17(3)：129130.