留置导尿的操作技巧及相关问题
发表时间：2012-04-06 浏览次数：674次
作者：王 雪 作者单位：110032，辽宁中医药大学附属医院。
【关键词】 留置导尿;操作技巧;尿道损伤
导尿术是临床护理中的一项常用的基本操作，然而近年由于此项操作引发的医疗纠纷呈逐年上升的趋势。留置尿管是一种侵袭性治疗，不仅可造成尿道损伤，也为细菌的逆行感染打开了门户，增加了病人的痛苦和经济负担[1]，如护理人员不能熟练掌握相关操作技巧及需注意的问题，易引发医疗纠纷。我院2010年—2011年对1 000余例留置导尿病人进行临床观察，总结出留置尿管的实用操作技巧及相关经验，提高了一次插管的成功率，减少了相关并发症的发生，从而减少了医疗纠纷的发生。现报告如下。
1 导尿操作的相关解剖及处理技巧
掌握男女病人不同的生理解剖特点对于提高一次插管成功率具有重要作用。
1.1 男性病人的解剖特点及处理技巧
男性尿道起自膀胱的尿道内口，止于阴茎头的尿道外口，成人尿道长16 cm～22 cm，管径平均5 mm～7 mm，分为前列腺部、膜部、海绵体部，尿道在行径中粗细不一，有3个狭窄(尿道内口、尿道膜部、尿道外口3个狭窄，以尿道外口最窄)、3个膨大(位于尿道前列腺部、尿道球部和舟状窝)和2个弯曲(凸向下后方的耻骨下弯和凸向上前方的耻骨前弯)。尿道的这3个狭窄是进行留置导尿时容易出现插管困难及尿道损伤的部位。在导尿时操作者应熟悉不同部位操作的力度与处理技巧，尿道的2个弯曲中耻骨下弯是固定不动的而耻骨前弯是操作者可以利用操作手法使之最大限度的消失的1个部位。方法：首先查看尿道口有无狭窄，消毒尿道口、龟头、冠状沟、阴茎腹部、系带及两侧阴囊，反复消毒2次;必要时先清洗会阴后再消毒，右手持镊子夹住导尿管前端4 cm～6 cm，缓缓插入，左手逐渐将阴茎提起，使其与腹部成60°;插入11 cm～14 cm时，可能出现阻力(进入第2个狭窄区——尿道膜部，即前列腺部)，此时再将阴茎逐渐向下伸直，稍用力，随着尿道生理弯曲，以利于尿管进入。
1.2 女性病人的解剖特点及处理技巧
女性尿道较男性尿道短，长4 cm～5 cm，直粗，富于扩张性，尿道外口位于阴蒂下方，与阴道口、肛门相邻，比男性更容易发生尿道感染[2]。正常的年轻女性尿道口的位置较容易辨认，然而对于经产妇、多产妇，尤其是老年女性由于会阴部肌肉松弛，阴道肌肉萎缩、牵拉使尿道口陷于阴道前壁中。变异的尿道口容易造成操作者辨认困难。一般来说变异的尿道口位置不深，寻找方法是：常规消毒外阴，戴手套，左手食指、中指并拢，轻轻插入阴道1.5 cm～2.0 cm时，将指端关节屈曲而后将阴道前壁拉紧、外翻，在外翻的黏膜中便能找到尿道外口。
2 常用导尿管的种类及选择
临床上现普遍使用的是与人体组织相容性较好的硅胶气囊导尿管。尿管型号从12号～24号不等。一般来说男性病人多使用的是F16号～F18号，以往研究曾多次报道男性病人由于在插入尿管期间不适感较为明显，故建议使用较细型号的导尿管如F12号～F14号。但经临床观察，较细的尿管虽插入时可能会稍减轻些不适感，但对插入尿管后需留置一段时间的病人来说，太细的尿管会活动，磨损尿道壁，可能引起以后的狭窄或瘢痕。实际上放松的成人尿道，F18号很容易进入，而且整洁、牢固，不会因移动损伤尿道黏膜。可因尿管外径较细小，而致尿液从尿管外溢出，只要插管方法正确，型号大小不会成为尿管插入或拔出的障碍[3] 。前列腺肥大者，尿道膜部较狭窄，可选择相对较小型号的尿管。女性病人对尿管型号的选择影响不大，一般为F16号～F18号即可。
3 导尿中常见的问题与处理
3.1 有效的护患沟通
病人对留置导尿的陌生、恐惧感易引起尿道括约肌的痉挛，导致插管困难。操作前护士应与病人做好沟通，取得病人的知情同意权，讲解留置尿管的必要性并给予病人心理暗示，帮助病人树立坚强、乐观的信心，以克服此操作带来的疼痛及不适。
3.2 尿道表面麻醉剂的正确使用
3.2.1 尿道表面麻醉剂在男性病人的应用
有研究报道，为了减轻病人的疼痛和不适感，建议留置导尿的病人均使用盐酸丁卡因胶浆等尿道黏膜表面麻醉剂[2]。但经临床观察认为，对于年龄在45岁以下无前列腺增生的病人尿道注入无菌液状石蜡5 mL～8 mL更为合适。原因是：盐酸丁卡因胶浆的装置是由1根白色的尖头处稍钝的细管连接螺纹式瓶身的塑料容器构成。由于插入尿道处的管身较细探入尿道时对操作者的手法与技术要求极高，稍不小心就易造成尿道黏膜的破坏，以致导出来的尿液出现血尿。对于现今我国各大医院大量年轻护士工作在临床一线的情况，他们的技术水平参差不齐，所以使用注射器注入无菌液状石蜡还是更可取的选择。而且对于正常男性液状石蜡充分润滑尿道后插管的疼痛和不适是完全可以耐受的，术后也不易出现血尿，降低了泌尿系感染的危险。
3.2.2 尿道表面麻醉剂在女性病人的应用
女性留置导尿的难点主要是准确辨认尿道口的位置。只要找准了位置尿管很容易插入尿道及膀胱内。有研究报道，女性病人导尿时建议也使用尿道黏膜表面麻醉剂先注入尿道[3]，但临床实践发现，这是完全没有必要的。因为女性病人尿道短、直，相对男性稍粗，尿管插入容易而且很快就会完成，通常病人是完全可以耐受的。先注入1次尿道麻醉剂对病人来说已经造成一种刺激和疼痛，随后插入尿管时还要再经历1次，无形中更增加了病人的痛苦。所以女性病人不建议使用尿道止痛剂。
3.3 操作过程中遇到狭窄和崁顿现象要学会使用“持续传导”
持续传导是在较短时间内(一般是10 s或是15 s)持续给予一定的压力，导尿管可以顺利通过崁顿处。尿管崁顿的部分大多是在尿道膜部即前列腺部，此时给予一定强度和持续时间的压力，尿道膜部周围的腺体和肌肉组织有时会由刺激痉挛后反射性地引起舒张，使尿管得以通过。经临床观察很多插入崁顿的病人运用此技巧均一次成功插入了尿管。
4 操作中易见的失误
4.1 操作中用力过猛易损伤尿道
有些护士在进行导尿操作时并不了解尿道的生理解剖特点，操作手法过于粗暴，以致原本正常的男性尿道出现插管崁顿的现象。因此提倡加强理论知识学习的同时，操作时采用柔性用力的手法，使尿管顺着尿道的弯曲和狭窄处滑入尿道，争取最大限度地减轻尿道黏膜的损伤。
4.2 气囊导尿管使用前不注水检查
临床中经常可见护士在留置尿管前只是消毒润滑尿管后便直接插入，并不进行气囊质量的安全检查。其实使用前检查尿管气囊是很有必要的。因为现在使用的气囊有些质量还不是很过关，如不检查，尿管在留置后短时间内气囊漏气或破坏，可导致尿管脱出，造成二次插管，加大了尿道损伤及泌尿系感染的危险。
4.3 留置导尿完成后包皮没有复位，造成包皮崁顿
在留置尿管完成后有些护士疏忽了男性病人包皮复位的问题，而家属也没有留意，使得包皮长时间崁顿，血液供应不足造成皮色变紫甚至坏死，导致医疗纠纷的发生。所以，护士在进行此操作时应切记包皮复位问题。
【参考文献】
[1] 王春秀.留置囊性尿管操作中常见护理问题及对策[J].护理学杂志，2005,20(13)：7678.
[2] 王恩雨.留置双腔单气囊导尿管操作心得及护理措施[J].吉林医学，2008,29(20)：17871788.
[3] 陈英，沈宏.留置导尿护理操作的进展[J].中国误诊学杂志，2008,8(29)：70697071.
