两种经皮肾镜手术联合治疗巨大鹿角形肾结石

　　作者：黄海文， 杨水华， 陶勇， 陈伟光 作者单位：广东湛江市中心医院泌尿外科， 广东 湛江 524037

　　【摘要】 　　目的：探讨微创经皮肾镜手术及新型经皮肾镜手术联合治疗巨大鹿角形肾结石的效果。方法:对57例巨大鹿角形肾结石患者均一期行经皮肾穿刺造瘘，二期行微创经皮肾镜手术及新型经皮肾镜手术联合治疗。其中双侧肾结石9例，合并输尿管上段结石6例，合并脓肾7例，合并梗阻性肾功能衰竭5例，轻度肾积水23例，中重度肾积水34例。结果:57例中单通道取石39例，双通道16例，三通道2例;1次取净结石41例，2次取净结9例，3次取净结石1例，结石取净率为89.5%。平均手术时间为125min，平均出血量30mL，平均住院14.4d，2例术后出现高热(>39℃)，其余未见严重并发症。结论:两种经皮肾镜手术联合治疗巨大鹿角形肾结石具有疗效高、创伤小、出血少、安全性好、缩短手术时间及并发症少等优点，尤其对结石合并脓肾、梗阻性肾功能衰竭等全身状况较差的患者更为安全。

　　【关键词】 肾结石,经皮肾镜取石手术,联合应用

　　Abstract： Objective： To evaluate the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and new combined application of percutaneous treatment of the giant staghom clinical results and methods. Method: 57 patients with giant staghorn calculi in patients with a view to percutaneous renal biosy uniform ostomy: two lines of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and percutaneous nephrolithotomy new combination therapy. 9 cases in which bilateral kidney stones combined upper ureteral stones in 6 cases, merged with renal abscess in 7 cases,combined with obstructive renal failure in 5 cases, mild hydronephrosis in 23 cases , moderate and severe hydronephrosis in 34 cases. Result: 57 cases in a single pass to take stones in 39 cases, dual-channel to take stones in 16 cases, three-channel to take stones in 2 cases , a time to take the net stones in 41 cases, 2 stones were removed in 9 cases, 3 stones were removed in 1 case, the net rate of stone taken 89.5%. The mean operative time was 125 minutes, the average amount of bleeding 30mL, average length of stay 14.4d, 2 cases with postoperative high fever(>39℃),no other serious complications. Conclusion: The two kinds of combined application of percutaneous nephrolithotomy in treatment of large staghorn calculi with a safe and effective traumatic small, less bleeding, shorter operative century and the advantages of fewer complications, especially kidney stones combined with renal abscess, obstructive renal function failure, such as poor body condition in patients with more secure.

　　Key words: Staghorn renal calculi; Percutaneous nephrolithotomy; Combined application

　　2007年10月至2009年7月，我院采用两种经皮肾镜手术联合治疗巨大鹿角形肾结石，疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料:本组57例鹿角形肾结石患者，男34例，女23例;年龄24-67岁，平均43.3岁。其中腰痛29例，活动性肉眼血尿16例，体检发现12例。全部患者均行B超、KUB、IVP等检查，诊断为巨大鹿角形结石，结石大小3.0cm×4.5cm-7.5cm×3.5cm，平均4.3cm×4.8cm。其中双侧肾结石9例，合并输尿管上段结石6例。轻度肾积水23例，中重度肾积水34例。尿常规白细胞(+)-(++++)者40例。合并脓肾3例，合并梗阻性肾功能衰竭5例。11例曾行体外冲击波碎石，碎石次数1-6次;4例曾行肾盂切开取石术。

　　1.2 治疗方法:57例均行一期经皮肾穿刺造瘘术。患者取俯卧位，上腹部垫一小枕使腰背成一平面。2%利多卡因局部浸润麻醉。一般选择10-12肋下腋后线到肩胛线之间的区域穿刺，选择后排肾盏穿刺入路。C臂数字减影X线机(GE，美国)透视监视下，先以22G Chiba针(八光，日本)穿刺肾盂注入造影剂显示肾盂、肾盏及输尿管行程。若后排肾盏显示不清，可通过穿刺针注入3-5mL空气作对比，有空气者为后组肾盏。根据造影显示的结果，选定穿刺的目标肾盏，换19G EV针(八光，日本)穿刺进入目标肾盏并造影证实。引入J型F5 Cobra导管(Cook，美国)和J型加硬超滑导丝(泰而茂，日本)进入输尿管及膀胱。扩张器沿导丝从F6开始，以F2递增，扩至F14。退出扩张器，保留塑料薄鞘于通道内，置入F12多侧孔引流管，远端位于输尿管上段(距肾盂输尿管连接部约5cm)，退出塑料薄鞘。复造影示引流管通畅，管端位置好，无造影剂外溢征象。固定引流管，接引流袋。一般引流3-14d行二期经皮肾镜取石术。二期均行经皮肾镜取石术。硬膜外麻醉。患者取健侧卧位。从肾引流管腔内置入斑马导丝，退出引流管。以F16、F18、F20扩张器沿导丝扩张通道，置入F20塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。直视下置入新型皮肾镜(F20.8)，并预先留置一双J管于输尿管内。灌注液用输血器直接连接经皮肾镜，灌注液位置距肾脏平面高度约60 cm 。采用超声弹道碎石机击碎吸出肾盂及大部分肾盏结石。退出F20塑料薄鞘后，再置F18或F16塑料薄鞘及李逊镜，清除肾小盏内结石。术后1-3 d复查KUB，如结石取净，术后2-4d拔除肾造瘘管;如有结石残留，术后3-7d再行第2、3次碎石。

　　2 结果

　　本组37例患者均一期经皮肾穿刺造瘘成功，二期行经皮肾镜取石术。单通道取石39例，双通道取石16例，三通道取石2例。1次取净结石41例;2次取净9例，其中有1例因经皮肾镜未能进入残留结石肾盏而需再次一期穿刺经皮肾穿刺造瘘、行经皮肾镜取石术;3次取净1例。结石总清除率89.5%(51/57)。碎石、取石时间35-210min，平均25min。术中出血量约40-150mL，平均63.5mL，平均住院14.4d。2例(3.5%)术后出现高热(>39℃)，经加强抗炎、对症治疗后痊愈。

　　3 讨论

　　巨大鹿角形结石以往常行开放性手术治疗，术中常常需要阻断肾蒂和切开肾实质，创伤大，并发症多。ESWL治疗巨大鹿角形肾结石疗效差。经皮肾镜取石术已成为治疗鹿角形肾结石的首选方案。传统的PCNL需要扩张经皮肾通道达F26-36，容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈而引起大出血，同时较粗的肾镜很难通过狭小的肾盏颈，肾盏结石难于取净，风险大、并发症多，限制了该技术的开展。针对传统PCNL的不足，1992年吴开俊等提出了微创经皮肾镜取石术(MPCNL)，即经皮肾穿刺造瘘的工作通道为F13-18[1]，使手术的风险降低、并发症减少。李建兴认为新型经皮肾镜联合应用超声弹道碎石术更能提高效率、减少手术时间[2]。两种PCNL各有优缺点，如何合理应用仍是研究热点。我院采用一期经皮肾穿刺造瘘、二期两种经皮肾镜手术联合治疗巨大鹿角形肾结石，效果满意，分析原因如下：

　　巨大鹿角形肾结石多为感染性结石，其成分以磷酸镁胺为主，常合并有尿路感染。PCNL术中碎石释放出细菌、致热源随高压灌注液吸收入血循环，引起术中或术后发热、菌血症、甚至感染性休克，因此术前行穿刺造瘘充分引流、合理应用抗生素是非常必要的。魏巍等认为，鹿角形肾结石治疗以二期经皮肾镜为主，二期手术具有扩张容易、出血少、损伤小、术中视野清晰、取石彻底、感染机会少、肾功能恢复快等优点，如取石彻底，并不增加患者的住院时间和费用[3]。

　　经皮肾穿刺和建立经皮肾通道是PCNL成功的关键步骤。如何能准确穿刺目标肾盏及放置足够长的导丝非常关键。因为鹿角形肾结石，尤其是完全性鹿角形肾结石已填满各个肾盏，其盏内腔隙小，穿刺成功后导丝很难穿过结石与黏膜之间的缝隙而越过结石，扩张器扩张时容易导致导丝滑脱引起穿刺通道的丢失。我院采用C臂数字减影X线机定位，其具有比传统X线C臂机显影清晰、诊断床及C型臂移动灵活的特性[4]，可以根据结石或肾盂集合系统的走形及位置，控制诊断床的移动、旋转C臂的角度，多角度投照获得结石或肾盂集合系统的立体轮廓，设定穿刺部位，多以后排中盏为主，使肾镜到达的肾盏最多，从而最大限度地取出结石[5]，必要时增加穿刺通道，以便取净因后排中盏穿刺通道无法到达的肾盏。确定穿刺位置及角度后，再旋转C臂进行侧斜面投影监测进针深度，穿刺成功后置入介入导管和介入导丝，其头端均为J形，调节能力、通过能力和支持力都优于斑马导丝，利用导管介入方法，通过捻转、插送、抽拉导管导丝等手法，调节导管方向，可以很容易地将导丝穿过结石与粘膜之间的缝隙而越过结石，从而将导丝插入输尿管直至膀胱。由于显像清晰、定位准确、有效监测进针深度、导丝走向及瘘道扩张的过程，从而避免周围脏器组织损伤，增加穿刺成功率。

　　PCNL治疗上尿路结石一般分微创经皮肾镜手术和新型经皮肾镜手术为主。MPCNL由于扩张通道细小，术中术后出血少，一般不需要输血，术中使用腔镜镜体纤细，术中摆动和转动的范围可较大，可以肾盂、输尿管上段和大部分肾盏，甚至可以通过狭小的肾盏颈进入小盏，具有创伤小结石清除率高的优点，但也存在视野小、手术时间长的缺点;新型经皮肾镜取石术由于工作通道和镜体较大，视野清晰，并能结合超声气压弹道碎石系统取石，大大提高碎石清石的效率，但因工作通道和镜体大的限制，新型经皮肾镜不能过度摆动镜体、难以进入狭窄的肾颈取石，因此结石残留率增加[6]，Kukreja等[7]研究发现PCNL出血主要在于肾盏颈撕裂等严重手术并发症，因此过度摆动镜体容易引起盏颈撕裂导致出血。二期PCNL治疗肾巨大鹿角型结石时，我们先置入F20工作鞘，利用新型经皮肾镜镜腔大、能配合应用超声弹道碎石，增加取石效率，缩短取石时间。待取净肾盂和大部分肾盏的结石后，再拔除F20工作鞘，置入F16或F18工作鞘，利用李逊镜镜体小、摆动范围大、能通过狭窄肾盏的特点，配合气压弹道碎石，将盏颈狭小的肾盏内结石取净。因经皮肾通道已形成，不会因更换工作鞘而出现出血或工作通道的丢失、以及灌注液外渗引起后腹膜积水。此外，二期PCNL手术时，由于出血少，视野清晰，术中无需使用高压灌注泵来维持肾盂高压灌注，避免大量灌注液高压灌注导致灌注液吸收、细菌及外毒素逆流引起感染，减少发热、菌血症及感染性休克的发生。

　　【参考文献】

　　[1]杨少芳,吴开俊,李逊，等. 微创经皮肾穿刺取石术治疗小儿肾结石[J].中国内镜杂志，2003，9(8)：12-13,16.

　　[2]李建兴,田溪泉,张军晖,等. 经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志, 2004, 19: 534-535.

　　[3]魏巍,王祥涛,刘鸿江,等.经皮F16与F24肾造瘘通道治疗上尿路结石[J].现代泌尿外科杂志,2008,13:106-108.

　　[4]黄海文,李冲,杨水华,等.C臂数字减影X线引导在建立经皮肾通道的应用[J].临床泌尿外科杂志,2008,23:35-37.

　　[5]李逊,徐桂彬,何永忠,等,微创经皮肾取石术治疗孤立肾铸型结石的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2009,24:653-655.

　　[6]蓝志相,梁建波,王晓平,等.联合工作鞘在微创经皮肾镜取石术中的应用价值[J].中国内镜杂志,2008,14:806-809.

　　[7]Kukreja R , Desai M , Patel S , et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study[J].Endourol ,2004,18:715-722.