经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术31例临床观察

　　作者：王旺龙

　　【关键词】 腹膜外 腹腔镜 前列腺癌根治术 临床观察

　　前列腺癌(prostatic carcinoma，PCa)是男性生殖系最常见的恶性肿瘤，其发病率仅次于肺癌，死亡率居男性恶性肿瘤的第2位[1]，随着人口老龄化加快，近年来发病率有明显的上升趋势[2]。PCa早期多无症状，随着病情的发展出现尿频、尿急、尿痛、血尿、腰背痛、坐骨神经痛、转移灶症状以及慢性消耗症状等。由于对PCa的诊断方法的不断改进，使PCa得以早期诊断。治疗的方法主要有雄激素阻断疗法、开放性PCa根治术等。腹腔镜PCa根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)因其临床疗效好、创伤小、出血少、视野清晰及并发症少等现已广泛应用于临床[3-5]。LRP分为经腹腔和经腹膜外，目前多数认为经腹膜外途径明显优于经腹腔途径[6]。我们为31例PCa患者实施经腹膜外LRP，临床疗效较为满意，报道如下。

　　一、对象和方法

　　1. 研究对象：2004年1月至2009年3月吕梁市人民医院住院治疗的PCa患者31例，年龄45～77岁，平均(56.3±14.5)岁，病程1～26个月，平均(10.1±13.7)个月;前列腺特异抗原(PSA)3.7～27.0 ng/ml，平均(15.9±9.7)ng/ml,29例PSA增高(正常值为0～4 ng/ml);前列腺体积34～120 ml，平均59 ml;均经病理检查确诊PCa，其中性功能障碍2例。临床分期：T1期14例，T2期17例。术前均行IVP检查示上尿路无异常，放射性核素骨扫描排除骨转移，MRI或CT检查未见明显前列腺外转移病灶及淋巴结侵犯。Gleason评分均≤7分。本组病例均符合PCa根治性切除术的手术指征。

　　2. 术前准备：(1)常规检查心电图、肝肾功能等，根据具体病情给予抗感染、营养支持等治疗，留置导尿;(2)常规肠道准备：术前3 d口服甲硝唑、阿米卡星;术前3 d予半流食，术前2 d流食，术前1 d禁食;术前1 d口服洗肠液2000 ml，术前晚及术晨清洁灌肠[7];(3)器械准备：可弯曲分离钳、超声刀、电凝钩、持针器及结扎速(Ligasure)血管闭合系统。

　　3. 手术方法：采用气管插管全身麻醉。患者仰卧位，取10°～30°头低脚高位，两腿分开30°，常规消毒。取脐下弧形切口约3 cm，切开皮肤、皮下组织及腹直肌鞘，沿腹直肌后缘用手指钝性分离出膀胱前间隙，使用自制气囊扩张腹膜外腔隙，在腹腔镜引导下于双侧麦氏点下2 cm与腹直肌两侧缘平髂嵴水平处穿刺4个Trocar。分离两侧髂窝，清扫髂外和闭孔淋巴，清除其周围的脂肪、淋巴组织并送冰冻。用超声刀分离膀胱前壁及两侧，切开双侧盆内筋膜，贴前列腺尖部切断尿道，注意保护神经血管束，尿道残端压迫止血。沿盆筋膜分离至前列腺尖部，向上分离至膀胱颈部。显露膀胱后间隙，完整解剖出双侧精囊及输精管，离断输精管，切开狄氏筋膜，用双极电凝充分止血，于狄氏筋膜前后层之间钝性分离直肠和前列腺之间间隙至前列腺尖部，使前列腺后侧与直肠分离，注意保护直肠。前列腺侧后韧带以Hem-O-lock 结扎，Ligasure切断前列腺侧韧带。分离前列腺尖部尿道，距离阴茎背深静脉复合体缝扎处约0.5 cm剪断尿道，将前列腺完整切除并置入标本袋。2-0可吸收缝线先在5点和7点处缝合。缝合时从尿道内进针，再从膀胱外出针，结打在膀胱腔内，以导尿管为标志，继续间断缝合使膀胱和尿道吻合。再插入F 22三腔Foley导尿管，经导尿管膀胱内注生理盐水150 ml，检查吻合口无明显渗漏，向气囊导尿管注水，固定导尿管，彻底止血，检查无活动性出血后，耻骨后留置引流管[8-9]。

　　4. 观察指标：对31例患者手术时间、术中出血量、住院时间、控尿情况、性功能情况及术后并发症情况进行统计。术后随访6个月至2年，监测血清PSA水平。控尿标准：站立或行走无尿液流出，或全天使用尿垫不超过1块。

　　二、结果

　　31例患者，手术时间270～550 min，平均(398±89)min;术中出血量150～530 ml，平均(260±134)ml;住院时间23～40 d，平均(28.5±7.4)d;尿漏2例，分别于术后10 d、14 d痊愈;7例站立位有轻度尿失禁，经定时练习收缩肛提肌等治疗，于拔管后3周至2个月恢复正常;本组患者均无大出血、直肠损伤和腹膜炎等严重并发症发生。术后随访6个月至2年，术后PSA 0～2.5 ng/ml，平均0.43 ng/ml，无死亡病例，直肠指诊和超声未见局部复发，ECT 检查未发现肿瘤远处转移。2例性功能障碍患者，其中1例在术后半年内不需应用任何医疗辅助手段，正常进行性生活，1例需要药物辅助下进行性生活。

　　三、讨论

　　PCa根治术是治疗局限性PCa最有效的方法，与传统的开放式手术相比，LRP具有创伤小、全身干扰少、出血少、术后痛苦少和并发症少等优点[10]，已成为局限性PCa根治术的首选方法之一。由于前列腺位于盆腔深部，周边组织复杂、血供丰富，并且盆腔狭小导致手术操作空间过小，对神经血管束的保留方面存在困难，同时因膀胱游离不充分，可能增加膀胱尿道吻合口的张力[11]，常易导致直肠损伤、术后尿失禁、勃起功能障碍等并发症发生。本组PCa患者31例，临床分期≤T2、Gleason评分≤7分，按照其手术指征采用经腹膜外LRP治疗，无需切断脐韧带、游离膀胱前壁，减少了对膀胱及腹腔内脏器的损伤。手术过程中借助于超声刀和双极电凝钳逐步分离，及时止血;应紧贴前列腺两侧锐性切开并分离盆侧筋膜;离断前列腺尖尿道时，要特别注意保护神经血管束;前列腺尖部切除时尽量增加功能尿道长度以及重建膀胱颈降低膀胱颈狭窄和尿失禁的发生率，注意膀胱颈部与尿道的吻合，在距括约肌0.5 cm处垂直剪断后尿道;术中避免过度用双极电凝钳对直肠前壁渗血部止血，防止对直肠的电损伤。本组患者虽手术时间较传统的开放手术时间长，但是术中出血量少，住院时间相对较短，无明显并发症发生。短期随访无复发及死亡病例，远期疗效较好。本结果显示，经腹膜外LRP治疗PCa，其创伤小、出血少、住院时间短、并发症少，短期随访结果与开放式手术相同，证实经腹膜外LRP是一种安全有效的治疗方式。

　　【参考文献】

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　　[9]　徐丹枫，高轶，刘玉杉，等.单切口腹腔镜前列腺癌根治术治疗早期局灶性前列腺癌(附5例报告).第二军医大学学报，2010,31(1)：63-65.

　　[10]　Touijer K，Eastham JA，Secin FP，et al.Comprehensive prospective comparative analysis of outcomes between open and laparoscopic radical prostatectomy conducted in 2003 to 2005.J Urol,2008,179(5)： 1811-1817.18353387

　　[11]　Touijer AK，Guillonneau B.Laparoscopic radical prostatectomy.Urologic Oncology： Seminars and Original Investigations,2004,22(2)：133-138.15082012