18F-FDG PET/CT显像在肾癌诊断分期中的作用

　　作者：郭峰　王胜军　倪泽称　胡岚亭　张宇　汪清 作者单位：830001　乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院泌尿外二科

　　【关键词】 18F-FDG PET/CT显像 肾癌诊断

　　准确的分期对于肿瘤的治疗及预后评估非常重要。目前肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势，如果肿瘤发生远处转移预示预后较差。PET/CT是近年来在临床肿瘤诊断上开始应用的一种诊断手段，能提供PET图像与CT影像，并进行图像融合。PET/CT在肾肿瘤的诊断分期应用中逐渐显示出其独特的优势。本文回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院45例临床、病理诊断的肾肿瘤患者，评价全身18氟-脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG) PET/CT在肾肿瘤诊断分期中的作用。

　　一、对象与方法

　　1. 研究对象：选择45例临床诊断为肾脏肿瘤的患者为研究对象，其中男35例，女10例，年龄40～77岁，平均(59.00±12.19)岁。原发灶手术病理证实为肾癌31例，其中肾脏透明细胞癌28例、肾集合管癌1例，肾嫌色细胞癌2例。其余14例分别经淋巴结、胸壁、骨、肺等转移灶活检或结合CT、超声诊断为转移性肾癌。肿瘤TNM分期：cT1N0M0 27例，cT2N0M0 4例，cT3N0M0 1例，cT3N1M0 1例，cT2N1M0 2例，cT1N0M1 3例，cT4N0M1 2例，cT4N0M0 1例，cT2N0M1 3例，cT2N2M1 1例。

　　2. PET/CT图像采集与重建：按常规制备18F-FDG。PET/CT检查仪器为美国GE公司生产的discovery ST 8扫描仪。显像所用的18F-FDG由美国GE公司生产的Minitrace 回旋加速器生产并经自动模块合成， 放射化学纯度>95%。检查前患者禁食4 h 以上，并常规测定血糖，确定血糖控制在6.5 mmol/L以内，静脉注射3.7 MBq/kg。患者在安静环境休息，1 h后取仰卧位采集全身图像。先采集CT 图像，采集参数为40 mAs,120 kV，层厚3.75 mm，层距3.27 mm。然后以2.5 min/床的速度采集从颅底到大腿中部的PET图像。

　　3. 图像分析：以LOR 方法重建PET 图像，经融合软件融合，同时得到PET、CT、PET/CT图像，选择横断位图像，参照CT 对应层面图像，勾画病灶感兴趣容积(volume of interest，VOI)。VOI 由多个层面的感兴趣区(ROI) 合成。所有图像经CT衰减校正。采用最大标准摄取值(SUVmax) 作为半定量指标，根据以下公式计算病灶处SUVmax。SUVmax=组织中放射性(MBq/g)/[注射剂量(MBq)/体重(g)]。采用SUVmax ≥2.5 作为阳性标准。

　　4. 统计学分析：分别计算诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。

　　二、结果

　　45例中，经TNM分期Ⅰ～Ⅱ期患者共31例，cT1N0M027例，cT2N0M0 4例，术后病理证实均为肾癌，其中透明细胞癌28例，肾集合管癌1例，嫌色细胞癌2例。18F-FDG PET/CT检查与增强CT对原发病灶的诊断比较见表1，其中18F-FDG PET/CT检查假阴性病例9例，病理均为低级别透明细胞癌。

　　45例患者，14例因18F-FDG PET/CT显像诊断分期为Ⅲ～Ⅳ期，其中cT3N0M0 1例，cT3N1M0 1例，cT2N1M0 2例，cT1N0M1 3例，cT4N0M1 2例，cT4N0M0 1例cT2N0M1 3例，cT2N2M1 1例。分别经淋巴结、胸壁、骨、肺等转移灶活检或结合CT、超声诊断为转移性肾癌。5例行DSA肿瘤栓塞术，9例口服靶向药物治疗和免疫治疗。检查共发现33处除原发病灶以外可疑病灶，最后证实为转移病灶共16处：腋下淋巴结转移2处(图1)，后腹膜淋巴结转移1处，右侧胸壁转移1处(图2)，肾静脉癌栓形成1处，肝转移1处(图3)，骨转移3处(图4)，右侧锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结、肺门淋巴结转移各1处，肺转移3处，软组织转移1处。18F-FDG PET/CT检查与增强CT对可疑转移病灶的诊断比较见表2，其中18F-FDG PET/CT阳性预测值87.50%，阴性预测值88.23%;增强CT阳性预测值75.00%，阴性预测值76.47%。33处病灶中，PET与CT均阳性的病灶15处， PET阳性而CT阴性病灶2处，PET阴性而CT阳性病灶1处，PET与CT均阴性病灶15处。PET/CT的敏感性为87.50%，特异性88.23%，阳性预测值87.50%，阴性预测值88.23%。表1　18F-FDG PET/CT与增强CT对原发病灶诊断的比较　表2　18F-FDG PET/CT与增强CT对可疑转移病灶诊断的比较

　　三、讨论

　　肾癌预后主要受三方面因素影响：病理分期、肿瘤大小、瘤细胞分级[1]。寻找可以早期发现、早期诊断以及准确分级的辅助检查以帮助临床医师选择最佳治疗方案来改善预后已成为目前研究的热点。

　　目前临床肾癌的辅助诊断方法主要有超声检查、放射检查、血管造影等相关影像学检查。增强CT是诊断肾癌的重要方法，目前较为广泛应用于诊断及分期，但肾癌转移往往不局限于肾脏及肾周软组织、肾周淋巴结、肾周血管，还可以有肺、骨、脑、远处淋巴结等部位转移，在患者尚未出现上述转移病灶的临床表现时，难以准确选择相应部位行增强CT检查，一方面可能造成对分期准确性的影响从而影响治疗方案的选择，另一方面可能造成患者不必要地承受不同部位增强CT所带来的过多的放射性损伤及造影剂损害。

　　PET/CT是将功能代谢和解剖形态成像相结合的设备，建立在示踪剂技术基础上的功能分子影像平台，是目前惟一可以在活体分子水平完成生物学显示的影像技术，结合反映人体组织、脏器高分辨率解剖结构的CT[2]。PET/CT在肿瘤诊断、临床分期、疗效检测与预后评价中都有重要作用。其中对良恶性肿瘤的判断较其他影像检查方法具有更高的灵敏度。18F-FDG是葡萄糖的类似物，是目前PET临床最常用的显像剂[3]。

　　18F-FDG PET/CT在肾癌中的应用主要有三个方面：(1)原发肿瘤定性及分期;(2)肿瘤转移灶的诊断;(3)对治疗方案选择干预及监测化疗或免疫治疗的效果[4-5]。

　　国外Bachor等[6]研究18F-FDG作为显像剂对原发肾脏恶性肿瘤的假阴性较多，其敏感性不如增强CT，谢爱民等[7]的研究也显示相似结果，本研究PET/CT敏感性80.00%，而增强CT的敏感性达95.60%，与文献报道相似，故对原发肾脏无转移的病灶可能18F-FDG PET/CT优势不明显。

　　但对肿瘤分期及肾肿瘤转移病灶的判断方面，PET/CT显示出明显优势。Safaei等[8] 报道PET 探查肾细胞癌转移灶的敏感性和特异性分别为87%和100%。关于PET/CT与单独PET及CT在探查泌尿道肿瘤转移灶的作用比较目前报道较少。国内谢红军等[9]研究表明，PET/CT融合显像无论敏感性、特异性及准确性均较单独的PET及CT高。本研究表明，18F-FDG PET/CT在肿瘤分期方面较CT有优势，特别是探查肾肿瘤转移灶中的敏感性和特异性均较CT高，表明18F-FDG PET/CT可能可以作为肾肿瘤分期及寻找转移灶的最佳方法。

　　局部淋巴结转移对肾癌的分期和治疗方案的选择有重要意义，临床上多选择分期为Ⅰ～Ⅱ期的患者行手术治疗，肾癌根治术淋巴结清扫的范围影响患者的生存率及预后，根治术是否行淋巴结清除，完全性还是部分性，至今并无定论[2]，如术前能预测淋巴结性质，更准确制定术中淋巴结清扫的范围，从而既能清除转移淋巴结病灶，又不会盲目扩大淋巴结清扫范围增加手术的创伤和复杂性，以提高患者生存率。通常CT把1 cm作为肿大淋巴结良、恶性的分界标准，然而<1 cm的淋巴结也可能为转移，>1 cm的淋巴结可能只是反应性增生[7]。18F-FDG PET/CT因其先进的功能显像机制对局部淋巴结性质的判断较CT更准确。本组有部分患者经证实为淋巴结转移病灶，18F-FDG PET/CT阳性而CT阴性，可能是由于转移灶早期，肿瘤细胞代谢活跃，但尚未形成形态学的改变，说明18F-FDG PET/CT较CT更能早期发现病灶。而对于<4 cm的肾癌，肿瘤局限无转移灶还可行部分肾切除术，有报道和根治性肾切除术疗效相仿，本组有3例患者经18F-FDG PET/CT检查确定肿瘤局限，无转移灶行部分肾切除术。

　　通常对于临床上分期为Ⅲ～Ⅳ期患者，基本不行根治治疗，目前临床上可以选择介入治疗、口服靶向药物治疗和免疫治疗，改善患者生存率和生活质量。本研究中14例肾癌因18F-FDG PET/CT发现远处转移而放弃手术，采用了介入治疗、口服靶向药物治疗和免疫治疗。

　　综上，针对早期肾癌无转移病灶，18F-FDG PET/CT敏感性不优于增强CT，鉴于PET/CT检查费用较高，不建议作为常规诊断方法;而对于中晚期肾癌，18F-FDG PET/CT对肿瘤分期及转移病灶诊断均较准确，从而对治疗方法的选择影响较大，故对于有条件的患者，应建议其行此检查。

　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】

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　　[2]　刘春旺.PET工作过程及工作原理分析.中国医疗设备，2008,23(11)：118-121.

　　[3]　王荣福，李险峰，张春丽.PET/CT的新进展及临床应用.中国医疗器械信息，2007,13(7)：1-4,14.

　　[4]　Adler LP， Faulber PF， Sehnur KC，et al.Axillary lymph node metastases screening with FDG PET.Radiology,1997,203(2)：323-327.

　　[5]　Bury T，Dowalati A，Paulus P，et al.Whole-body 18FDG in the staging of non-small cell lung cancer.Eur Respir J,1997,10(11)：2529-2534.

　　[6]　Bachor R， Kotzerke J， Gottfried HW，et al.Positron emission tomography in diagnosis of renal cell carcinoma.Urologe A,1996,35(2)：146-150.

　　[7]　谢爱民，叶慧，莫逸，等.(18)F-FDG PET/CT显像与CT增强在肾癌诊断中的对比研究.现代肿瘤医学，2009,17(3)：525-528.

　　[8]　Safaei A， Figlin R， Hoh CK， et al. The usefulness of F-18 deoxyglucose whole-body positron emission tomography (PET) for re-staging of renalcell cancer.Clin Nephrol,2002,57 (1)：56-62.

　　[9]　谢红军，宋文忠，杨晓燕，等.(18)F-FDG PET/CT在泌尿系统肿瘤转移灶寻找中的应用.华西医学，2008,23(6)：1357-1359.