前庭神经切断术后的前庭代偿观察

　　作者：王锡温,张庆泉,赵利敏,张天振　王强 作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉科(烟台　264000)

　　【摘要】 　　目的　观察前庭神经切断术后的前庭代偿过程。 方法　对1998—2005年10例前庭神经切断术后患者， 观察自发性眼震和平衡失调的持续时间，并对4例术前、 后眼震电图进行对比观察。 结果　患者术后均出现快相向健侧的水平性眼震， 持续4 ～ 7天消失， 平衡失调恢复时间为一月至一年不等， 年龄越大持续时间越长。 4例进行眼震电图检查的患者， 3例前庭功能均丧失， 1例热水试验出现反向眼震。结论　前庭代偿是前庭神经切断术后患者康复的必然过程， 前庭康复训练可缩短前庭代偿的时间。

　　【关键词】 前庭神经,神经切断术,前庭康复

　　【Abstract】 Objective　To study the process of vestibular compensation after vestibular nerve section. Methods From 1998 to 2005, 10 cases who have undergone vestibular neurectomy were investigated for duration times of postoperative spontaneous nystagmus and balance unsteadiness, and electronystagmography(ENG) was performed in 4 patients. Results　All 10 patients presented horizontal nystagmus with the direction towards the uninjured side, and the nystagmus disappeared after four to seven days, while the duration of balance unsteadiness ranged from one month to one year and the older the patients were the longer the recovery time would be. ENG of 3 cases revealed a loss of vestibular function and 1 case showed opposite direction nystagmus in the caloric test. Conclusion　Vestibular compensation is an inevitable process of recovery after vestibular neurectomy. Training of vestibule rehabilitation can shorten the time of vestibular compenstation.

　　【Key words】　Vestibular nerve;　Neurectomy;　Vestibular rehabilitation

　　笔者自1998年以来，采用乙状窦后进路内镜下前庭神经切断术治疗梅尼埃病患者10例， 眩晕均达到完全控制，取得了较满意的临床效果。 但手术后由于一侧前庭功能明显减退或丧失而出现短期的平衡障碍， 本文对其前庭代偿过程进行观察。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　符合我国梅尼埃病诊断依据(1997)[1]的梅尼埃病患者10例， 女5例， 男5例。年龄37 ～ 60岁， 平均49.5岁。 右侧4例， 左侧6例。病程1 ～ 10年不等中。 均为用药物无法控制眩晕、 丧失工作能力者， 均有耳聋、 耳鸣， 影响工作和睡眠。

　　1.2　术前检查：甘油试验阳性2例， 阴性8例;眼震电图： 10例前庭功能均低下; 响度平衡试验阳性4例; 纯音测听气导听阈(0.5、 1、 2、 4 kHz)均值55 ～ 80 dB， 听力曲线为平坦型4例， 下降型6例; 术前颅脑CT及MRI均未见异常。 均行乙状窦后进路内镜下前庭神经切断术。

　　术后观察前庭代偿的指标：自发性眼震及平衡功能紊乱的持续时间; 术前、 后眼震电图对比观察。

　　2　结　果

　　术后眩晕控制及听力疗效评定依据我国梅尼埃病疗效分级标准[1]， 眩晕控制均为A级即完全控制; 听力评定： 改善0 -14 dB(C级)者6例， 术后较术前听力下降者(D级)4例， 其中2例术前听阈均值55 dB者， 术后一例听力无变化，一例听力下降25 dB，术后听力下降的原因可能与术中牵拉刺激耳蜗神经有关。 并发症：本组一例术后5天出现迟发性面瘫，经用扩张血管营养神经药物治疗一个月后完全恢复; 一例术后发生颅内感染，经行多次腰椎穿刺放脑脊液及应用易通过血脑屏障的抗生素治疗后痊愈。

　　2.1　术后自发性眼震消失的时间:术后均出现快相向健侧的水平性眼震， 由强到弱， 逐步消失。持续时间: 4天者2例， 5天者1例， 6天者3例， 7天者4例。

　　2.2　走路不稳感消失的时间： 1个月以内消失者1例， 2个月以内消失者6例， 3个月以内消失者1例， 半年以内消失者1例， 1年消失者1例(患者年龄60岁)。

　　2.3　眼震电图： 术后4例进行眼震电图检查， 冷热试验3例消失(图1为一位患者术前、 后眼震图改变); 1例反应较术前有所减小， 且热水试验出现反向眼震(图2为该患者术前、 后眼震电图改变)。

　　3　讨　论

　　前庭代偿是中枢神经系统能够对双侧不对称的前庭传入冲动产生适应， 是发生于小脑水平的、复杂的神经元和神经化学反应过程;外周性前庭功能减退或丧失时，其功能的代偿有赖于中枢神经系统的这种改变， 而这种改变的产生又需要有适当的、重复的视觉和本体感觉信号对中枢神经系统进行刺激。一侧前庭神经切断术导致该侧前庭功能的进一步低下或丧失， 使双侧前庭功能进一步失去平衡，自发性眼震的快相向健侧;随着时间的推移患侧前庭功能逐渐被代偿，自发性眼震逐渐减轻，随之消失， 根据本组病人观察， 术后均出现眼震，持续时间为4 ～ 7天; 眼震患者常伴有的振动幻视(oscillopsia)也随着眼震的减轻而消失。

　　前庭神经切断术后， 患者往往出现走路不稳感， 是前庭神经受损、 平衡失调的表现，可以通过自发性前庭代偿机制得以恢复。本组患者多于一周后下床活动，活动由简单到复杂， 7例患者不稳感在2个月内恢复， 且年龄均在50岁以下， 三个月以上恢复者年龄均超过50多岁，其中一例60岁的患者一年后才恢复。根据本组病例观察， 年龄越大， 前庭代偿越慢。 因此我们认为， 对于年龄超过60岁的患者进行前庭神经切断术时应慎重，可考虑施行内淋巴囊减压术以缓解症状。对于前庭神经切断术后的患者应加强前庭康复训练， 原则上这些活动应包括头、 身体及眼的活动。 这项活动对病人是安全的、 感兴趣的，开始可让患者先作一些简单的直线运动， 继以转弯运动及倒走运动;随着前庭功能得到恢复代偿， 年轻人可练习乒乓球、 羽毛球， 老年人可练习太极拳等。 在医生指导下的前庭康复训练有利于更快获得前庭代偿。

　　4例患者术后行眼震电图检查，其中有3例患侧前庭功能丧失， 1例较术前进一步减退，热水试验出现反向眼震。通常反向眼震见于末梢性或第四脑室部病损， 也可见于小脑病变[2-3]， 前庭神经切断术患者出现反向眼震，可能是术侧前庭功能受损诱发出向健侧的眼震， 属前庭麻痹性眼震。

　　前庭神经切断术能有效地控制眩晕，虽然术后常有头晕感， 但一般会在一周内消失，不宜应用眩晕停等前庭抑制剂，因该类药物可延缓前庭代偿的产生[4， 5]。

　　【参考文献】

　　1　中华医学会耳鼻咽喉科学会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 梅尼埃病诊断依据和疗效分级. 中华耳鼻咽喉科杂志， 1997，　32(2)： 71.

　　2　黄选兆，汪洁宝. 实用耳鼻咽喉科学. 北京：人民卫生出版社， 2000: 811-827.

　　3　姜泗长，阎承先. 现代耳鼻咽喉科学. 天津：天津科学技术出版社， 1994: 234-252.

　　4　吴子明， 张素珍， 杨伟炎，等. 双侧前庭病病因与诊治分析. 听力学及言语疾病杂志， 2004， 12(3)： 154-156.

　　5　周涵， 邢光前，卜行宽. 眩晕疾病的前庭康复治疗. 国外医学耳鼻咽喉科分册， 2004， 28(4)： 216-219.