神经刺激器定位臂丛神经阻滞临床效果观察

　　　作者：叶建荣, 张 兰, 范 涛, 努尔比艳·克尤木 作者单位：新疆医科大学第一附属医院麻醉科， 新疆 乌鲁木齐

　　【关键词】 神经刺激器 臂丛神经阻滞

　　神经刺激器利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针，当穿刺针接近混合神经时，会引起混合神经去极化[1]，而运动神经较易去极化出现所支配的肌肉颤搐，通过肌颤搐来定位，不必通过寻找异感或针随动脉搏动而判断定位。从减少手术应激反应和镇痛机制的角度而言,区域麻醉特别是外周神经阻滞(peripheral nerve block , PNB) 在临床麻醉和术后镇痛方面得到充分重视。为提高外周神经阻滞的成功率,减少并发症。我科于2008 年2 月～2008 年6 月使用神经刺激定位器行外周神经阻滞60 例,取得良好效果,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组60 例,其中男性34例,女性26例。年龄7～84 岁,平均46岁。均为上肢手术的患者，颈部外观无畸形，无神经系统疾患，排除肩关节及合并神经损伤者。上臂手术26 例，前臂手术20 例，手部手术14 例。手术切口偏向桡侧30 例，偏向尺侧30 例。ASA 分级: Ⅰ级32 例, Ⅱ级19 例, Ⅲ级7 例, Ⅳ级2 例。将患者随机分为2组，每组30 例，Ⅰ组采用神经刺激器辅助定位肌间沟臂丛神经阻滞;Ⅱ组采用传统法肌间沟臂丛神经阻滞，即异感法，对于反复穿刺5次找不到异感的患者采用突破感法[2]。2组患者年龄、性别、体重、所用局麻药及剂量等经检验差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 方法 患者入手术室后,常规监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度,静脉穿刺,输注复方林格氏液。患者取仰卧位,头偏向健侧,肩胛部常规垫枕,暴露颈部。I组使用外周神经刺激器(德国贝朗公司STIMUPL EX - DIG),将正极通过一个电极与病人患肢皮肤相连,负极与高度绝缘的STIMUPL EX穿刺针(B/BRAUN公司,德国) 连接。将神经刺激器初始电流设置为1 mA，频率为1 Hz。手术区域的主要感觉神经是要阻滞的靶神经，阻滞相对应的运动神经就可达到阻滞靶神经的目的，利用神经刺激器在肌间沟诱导出相对应的肌肉动作，来指示运动神经(屈肘代表肌皮神经受刺激，屈腕代表正中神经受刺激，伸腕代表桡神经受刺激，臂外展代表腋神经受刺激，向尺侧屈腕伴小指收缩代表尺神经受刺激)。逐渐减少刺激电流并调节进针的方向和深度，直至电流减至0.1～0.3 mA，仍有肌肉颤搐，则说明定位准确，回抽无血，可注入局麻药。在操作过程中，分别记录当电流减至0.5 mA 和0.3 mA 时引出的肌收缩动作。Ⅱ组采用传统方法肌间沟进针后，当上肢有触电感且回抽无血后注入局麻药。采用突破感法者，进针有突破感后回抽无血注入局麻药，所有病例操作均由同一人完成。手术开始后阻滞效果若未达到手术要求，则需静脉追加芬太尼、氟哌利多合剂2 ml，5～10 min无明显效果改为全麻。2组局麻药物均使用0.5%罗哌卡因(体重<50 kg,给予20~25 ml;体重50~70 kg,给予25~30 ml ;体重> 70 kg,给予30~35 ml)。

　　1.3 观察指标 局麻药物注射后,分别记录麻醉起效时间(麻醉区皮肤出现发热、发红)、感觉消失时间(针刺麻醉区无痛感)、运动阻滞时间(麻醉肢体不能对抗重力)、镇痛时间(麻醉区感觉消失至完全恢复时间) 。神经阻滞效果评价分为阻滞完全、阻滞不全和阻滞失败。阻滞完全:手术区完全无痛,肌肉松弛,术中不需要辅助任何镇痛药物。阻滞不全:臂丛神经的某些分支未被阻滞或阻滞不全,导致某些区域疼痛未消失或镇痛不全,在切皮或分离深部组织和骨膜时疼痛,术中需要辅助镇静和镇痛药物或加用局麻才能完成手术。阻滞失败:经上述处理如仍不能完成手术,改用全麻完成手术[2]。观察并记录有无膈神经麻痹、霍纳综合症、喉返神经阻滞等并发症的发生。经术后随访,了解镇痛持续时间及并发症。

　　1.4 统计学分析 采用PEM3.1统计软件包对数据进行处理，计量资料以(±s)表示,行单因素方差分析,检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2组的麻醉起效时间、痛觉消失时间、运动阻滞时间和镇痛时间经比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。Ⅰ组肌间沟臂丛神经阻滞后上肢4条主要神经的起效时间明显快于Ⅱ组(P<0.01)。Ⅰ组在桡神经、肌皮神经、正中神经和尺神经的温度觉及痛觉阻滞起效时间上明显快于Ⅱ组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05~0.01)(表2)。Ⅰ组无并发症发生，Ⅱ组穿刺过程中误入血管3 例。Ⅰ组30 例中阻滞完全者29 例(97%)。Ⅱ组30 例中阻滞完全者21 例(70%)，2组差异有统计学意义 (P<0.01)。表1 2组神经阻滞时间比较表2 2组患者臂丛神经阻滞起效时间注: 与Ⅱ组比： *P< 0.05, **P<0.01

　　3 讨论

　　PNB 对机体生理影响小,严重神经根损伤、尿滞留等并发症少,避免对凝血机制异常病人施行推管内麻醉的担忧,便于实施有效的术后镇痛,尽早功能恢复,较早出院,尤其适用于高龄危弱及休克患者。臂丛神经是分布于上肢的周围神经丛，由感觉神经纤维和运动神经纤维构成的混合神经，刺激运动神经纤维可引起相应支配的肌肉收缩，刺激到感觉神经纤维时，则在神经分布区域内产生异感。传统的臂丛神经阻滞定位有赖于患者的配合针刺异感的出现(即异感定位)，针刺神经易引起神经损伤，反复寻异感易损伤血管，引起血肿、气胸等并发症。而对部分不能充分合作或无法表达异感的患者其则往往导致阻滞麻醉失败。异感法只能粗略地反映针尖在臂丛神经部位，却不能精确地指示支配手术区域的靶神经。而使用神经刺激器定位用于臂丛神经阻滞无需患者诉说主观异感，凭借刺激器产生单个电脉冲刺激波，刺激臂丛神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌肉纤维收缩，帮助进行准确的神经定位[3]，靶神经阻滞成功率高，取得了良好的效果。

　　在使用神经刺激器定位时，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩的电流越低。有试验证实，用20.0 mA以上的电流直接刺激神经会引起外周神经的电损伤[4]，神经刺激仪的最大输出电流是5.0 mA，而在实施臂丛神经阻滞时，以1.0 mA 为宜[5]，这样患者只感到肌肉收缩而无不适，因此使用该神经刺激器既有效又安全。本研究采用逐步减少刺激电流至0.1～0.3 mA 时，仍有目标肌肉收缩，表明穿刺针已最靠近神经，即可注入局麻药。由于神经刺激针较细，且针尖并不直接触及神经干，从而减少了损伤神经的机会[6]。较传统异感定位技术指标更明确、客观、量化，因此提高了神经阻滞麻醉的成功率，获得较为理想的麻醉效果。Fanelli 等[4]使用神经刺激器行腋路和肌间沟臂丛神经阻滞，成功率分别达到93% 和94%。Franco 等[7]使用神经刺激器替代异感定位，行锁骨下血管周围旁臂丛神经阻滞，成功率达97%。本研究使用神经刺激器定位行肌间沟入路臂丛神经阻滞成功率为97%，明显高于传统的针刺异感定位。并且由于定位准确，与神经的距离很近，起效时间较快。而传统方法中异感法阻滞起效时间较快，突破感法由于药物与神经距离较远，阻滞起效时间较慢，故二者混和后总起效时间慢于神经刺激器引导组。神经刺激器引导下的肌间沟臂丛神经阻滞，准确率高，操作简易，对血管神经损伤小，是一种简单、安全、有效的方法。特别适合用于肥胖、颈短及解剖不清等患者的肌间沟臂丛神经阻滞。

　　【参考文献】

　　[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社，2003：1044.

　　[2] 徐旭仲，余微萍，姜爱芬,等.肌间沟臂丛神经阻滞麻醉效果调查和静脉局部麻醉的辅助作用[J].温州医学院学报，2002,32(3):101-102.

　　[3] 马 琳,王国林.外周神经刺激器定位在腋路臂丛神经阻滞的应用[J].临床麻醉学杂志,2002,18(3):127-129.

　　[4] Fanelli G, Gasati A, Garancini P, et al. Nervestimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade; failure rate,patient acceptance and neurologic complications.Study Group on Regional Anegthesia[J].Anaesth Analg,1999,88(4):847-852.

　　[5] 薛智东,吴新民.神经刺激器在臂丛神经阻滞中的应用[J]. 临床麻醉学杂志,2002,18(3):132.

　　[6] 王昆鹏,王俊科.神经刺激器用于肌间沟臂丛神经定位阻滞的临床观察[J].中华麻醉学杂志,2001,21(8):507.

　　[7] Franco CD, Vieira ZE. 1 001 subclavian perivascular brachial plexus blocks:success with a nerve stimulator[J]. Reg Anesth Pain Med,2000,25(1):41-46.