神经端侧缝合术在腓总神经缺损修复中的应用

　　　作者：梁裕聪，曾荣，魏劲松，郭伟韬，林颢，孙欣 作者单位：1.广东省肇庆市第一人民医院骨外科，广东肇庆 526021;2.广东医学院附属医院骨外科，广东湛江524001

　　【摘要】 目的 了解神经端侧缝合术在修复腓总神经缺损中的效果。方法 采用腓总神经胫神经端侧缝合术修复腓总神经缺损10例，其中8例将受损腓总神经远断端以45°角缝合于胫神经“窗口”;2例因受损腓总神经缺损过长(>6 cm)，远断端通过一段游离腓肠神经桥接缝合于胫神经“窗口”。结果 术后随访12～48个月，优(M4S3+)0例，良(M3S4)6例，可(M2S2)2例，差(M1S1)2例。结论 神经端侧缝合术可以用于修复腓总神经长段缺损，效果令人满意。

　　【关键词】 腓总神经,神经缺损,端侧缝合术

　　Application of terminolateral neurorrhaphy in repairing common peroneal nerve defect

　　LIANG Yucong1,ZENG Rong2,WEI Jingsong2, GUO Weitao2,LIN Hao2, SUN Xin2 (1. Deparment of Orthopedics, the First People's Hospital of Zhaoqing, Zhaoqing 526021, China;2.Deparment of Orthopedics,affiliated hospital of Guangdong medical college,Zhanjiang 524001,China)

　　Abstract:Objective To observe the efficacy of terminolateral neurorrhaphy in the repair of common peroneal nerve (CPN) defect.Methods Ten patients with CPN defect underwent endtoside neurorrhaphy, but two of them received neurorrhaphy and distal nerve bridging of free sural nerve owing to long nerve defect.Results Good (M3S4), moderate (M2S2), and poor effects (M1S1) were achieved respectively in 6, 2 and 2 cases after 12～48 month followup, though there was no excellent effect (M4S3+).Conclusion Terminolateral neurorrhaphy is helpful in the repair of long defect of CPN.

　　Key words: commom peroneal nerve; nerve defect; terminolateral neurorrhaphy

　　腓总神经为混合神经，位于小腿上端外侧，位置表浅，移动性很小，且神经内支持组织相对较少，神经束较粗大，因此，腓总神经在该处容易受伤。动物实验研究表明端侧缝合修复后的腓总神经与胫神经神经元标记分布相同，说明腓总神经内的再生神经纤维来自胫神经元[1]。1999年以来，我们采用腓总神经胫神经修复腓总神经损伤伴缺损10例，现就疗效进行评价和分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料

　　本组10例，其中男8例，女2例;年龄15～53岁，平均年龄30岁。陈旧性损伤2例，新鲜损伤8例。致伤原因：砸伤2例，车祸伤7例，刀砍伤1例。损伤部位均在膝关节。临床表现为小腿外侧、足背皮肤感觉消失，垂足垂趾畸形。神经缺损长度3.5～7 cm，平均4.5 cm。

　　1.2 手术方法

　　麻醉下，患肢消毒铺巾(开放伤口先行彻底清创)，大腿近端以止血带充气加压，合并骨折者先作骨折复位内固定，根据伤口情况作膝关节后外侧切口，分离出腓总神经远断端，新鲜的神经断面修剪整齐，切除损毁严重的组织;陈旧损伤的神经断端切除神经瘤。在月国窝后方正中处显露出胫神经。游离腓总神经远断段，根据其断面大小，先在胫神经外侧切去外膜和束膜——开窗，将受损腓总神经远断端以45°角置于“窗口”位，接口处无张力下用90或100无创缝线间断缝合神经外膜。松止血带彻底止血，逐层缝合伤口。本组2例因腓总神经缺损大于6cm，远侧段虽经最大限度游离，仍无法直接行端侧缝合，故在供区根据腓总神经缺损的长度增加10%切取腓肠神经。一端与受损腓总神经远侧端作端端缝合，另一端端侧缝合于胫神经开窗处的外膜。

　　1.3 疗效评价

　　根据英国医学研究院神经外伤学会将神经损伤后按运动及感觉功能恢复制订的标准结合临床进行功能评定[2]，分为优[运动4级，感觉3+级(M4S3+)以上]、良(M3S3)、可(M2)、差(M1S1以下)。

　　2 结果

　　术后随访12～48个月，肌电图均显示胫神经运动传导速度正常。6例小腿外侧、足背皮肤痛、温、触觉、两点定位觉恢复，胫前肌、腓骨长短肌、趾总伸肌肌力恢复至3级，垂足垂趾畸形部分恢复，肌电图显示腓总神经中度损害;2例陈旧性损伤支配区皮肤痛、温、触觉部分恢复，胫前肌、腓骨长短肌、趾总伸肌肌力恢复至2级，垂足垂趾畸形部分恢复，肌电图显示腓骨小头上、下运动传导速度中度减慢，波幅极度降低，示腓总神经重度损害;2例行神经端侧桥接缝合术者，支配区皮肤痛、温、触觉部分恢复，胫前肌、腓骨长短肌、趾总伸肌肌力恢复至1级，垂足垂趾无明显改善，肌电图显示腓总神经极重度损害。本组10例中，良6例，可2例，差2例。

　　3 讨论

　　胫神经和腓总神经均来自于坐骨神经，位置相邻近，且均为小腿与足部的感觉与运动功能的神经主干。本文选取无受损的胫神经作为端侧缝合的供体，并无损害到胫神经的正常功能，且能为缺损的腓总神经的再生创造条件，有利于腓总神经的功能恢复。

　　腓总神经在膝上后方自坐骨神经分出后，沿股二头肌腱深侧向外下行，绕过腓骨颈致其前方，分成腓浅神经和腓深神经。腓浅神经分布到小腿外侧及足背皮肤;腓深神经支配小腿外侧肌肉。在这一分叉区域损伤缺损时，远断端需穿越肌层才能与胫神经行端侧缝合，这将造成腓总神经远侧段扭曲或受压，使远侧段神经营养床破坏加重，严重影响了远侧段神经纤维的再生和功能恢复。本文后期病例手术中改进为腓总神经远断段不穿越肌层，而通过腓肠神经端侧缝合于胫神经，减少远侧段腓总神经血运的破坏，使有利于远侧段神经纤维的再生和功能恢复。

　　腓总神经损伤越早治疗效果越好。神经损伤尽管有自行恢复的可能，但也应及早进行手术松解，松解既要充分又要不损伤邻近组织。随着伤后至手术时间的延长，其功能恢复的优良率亦会降低。本文6例新鲜损伤者均恢复良好，2例陈旧性损伤时间超过3个月，肌力只恢复到2级，另2例神经端侧桥接者，肌力只恢复到1级。这说明，腓总神经作为混合神经，损伤后经端侧缝合修复，感觉神经纤维和运动神经纤维均有一定程度的再生。在同等量神经元再生的情况下，虽然患者能获得较满意的感觉，但是不能达到支配肌所需运动神经元数量，而且远端肌肉运动终板的神经再生耗时长，肌肉废用性萎缩，均难产生运动效应。所以，腓总神经的损伤应尽早治疗，并应根据神经损伤的具体情况有选择地应用，切不可盲目滥用，且应早期功能锻炼，阻止肌肉废用性萎缩。

　　本文2例腓总神经缺损>6cm，由于神经缺损过长，远侧段可供游离的长度不足，不能直接与供体神经端侧缝合，通过切取腓肠神经段来实现端侧桥接才能完成，结果大大降低了神经支配的功能效应。

　　在缝合角度的选择问题上，董震等[3]通过动物实验对45°和90°夹角两组的神经端侧缝合进行了比较，发现45°角缝合组神经再生明显，支配肌肉的湿重及肌纤维截面积增大，明显优越于90°角缝合组，因而认为，45°角缝合神经断端的接触面积较大，神经再生阻力较小，有利于神经再生。本文采用45°角缝合，为神经侧支再生创造了条件，有利于神经功能的恢复。

　　无张力缝合是处理一切神经缝合的手术原则。董震等[4]认为在临床使用中，若有可作端端吻合的动力神经时，尽量不要作端侧吻合，只有在动力神经缺乏或需长段神经移植时，才可以考虑使用，但必须相当慎重。通过本文10例的临床实践，我们认为：(1)膝关节在功能位时，腓总神经新鲜或陈旧性损伤超过3cm，不能直接端端缝合者，不应勉强缝合，可选用端侧缝合法，否则会因张力过大或神经断面神经束分布已不一致而影响手术效果;也不宜考虑通过屈曲膝关节来达到直接缝合，因为在解除膝关节固定后，腓总神经仍将存在一定张力，进而使神经的恢复受到严重影响;(2)断端神经修复作瘢痕切除、剥离、缝合等操作时，一定要强调无创技术;(3)神经端侧桥接疗效不确切，在神经缺损过长、无法直接行神经端侧缝合情况下才选择使用。

　　【参考文献】

　　[1] 范启申，王拥军，周详吉，等.逆行追踪神经端侧缝合后侧支生长的神经元胞体实验研究[J].中华显微外科杂志，2000,23(3) :200201.

　　[2] 朱盛修.现代显微外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1994:751805.

　　[3] 董震，成效敏，袁伟，等.不同端侧吻合方法对周围神经再生的影响[J].中华手外科杂志,1998,14(3)：154177.

　　[4] 董震，成效敏，王欢，等.周围神经端侧缝合与端端疗效比较的实验研究[J].中华手外科杂志，1999,15(2)：109110.