后肾腺瘤的临床及病理分析并文献复习

　　作者：毕金文　周亮亮　李学松　姚林　何群　何志嵩　周利群　金杰　郭应禄 作者单位：101400　北京市怀柔区第一医院外三科(毕金文、周亮亮);北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿男性生殖系肿瘤研究中心(李学松、姚林、何群、何志嵩、周利群、金杰、郭应禄)

　　【摘要】 目的　探讨后肾腺瘤(MA)的临床及病理学特点。方法　回顾性分析2006～2010年在北京大学第一医院诊治的2例MA患者的临床及病理学资料并复习文献。结果　女性1例，男性1例。年龄分别为22和33岁。2例均通过超声和CT均诊断为肾肿瘤。肿瘤直径分别为4.0 cm和3.4 cm。1例行根治性肾切除，1例行肾部分切除术。组织病理学及免疫组化结果证实为MA。2例患者分别随访3个月和42个月无瘤生存。结论　后肾腺瘤临床罕见，很难在术前通过影像学检查与肾脏恶性肿瘤进行鉴别。因此MA目前还认为是具有特征性表现的病理诊断。以肾脏部分切除术为主的外科治疗是适宜的治疗选择。

　　【关键词】 肾肿瘤;　腺瘤;　肿瘤，组织学类型

　　后肾腺瘤(metanephric adenoma，MA)是非常罕见的肾脏良性肿瘤。MA虽然具有特殊的临床和病理学特征，但术前很难获得明确诊断，易误诊为肾癌或者Wilms瘤[1]。北京大学第一医院2006～2010年共收治2例MA，现结合文献将其临床病理特征总结如下。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：例1，女，22岁，自觉乏力1周，体检发现左肾肿瘤2 d入院。无腰痛、肉眼血尿及腹部肿块，无其他疾病及阳性体征。血常规正常。尿常规：潜血(+++)、RBC 67个/HP;超声：左肾中下极内侧探及一直径3.6 cm大小低回声肿物，向肾外凸出不明显，占据部分肾盂及肾下盏，未见血流信号。肾门旁及腹主动脉旁未见增大淋巴结。CT：左肾下极内侧实质内软组织占位，3.6 cm×4.4 cm，平扫CT值35～67 HU，中等强化，强化后CT值46～70 HU。病变内可见斑点状稍低密度钙化，边缘清晰规整。未见瘤栓及淋巴结肿大。考虑：肾脏良性肿瘤，嗜酸粒细胞腺瘤或平滑肌瘤，不除外肾癌。术前临床诊断：左肾癌。

　　例2，男，33岁，体检发现右肾肿瘤1周入院。无临床症状及阳性体征，血常规、尿常规、肾功能正常;超声：右肾中下极探及等回声结节，3.6 cm×3.6 cm，边界清，内部回声均匀，其周可见暗带，其内未见明显血流信号。CT：右肾实质可见一类圆形等密度病变，3.9 cm×3.1 cm×3.0 cm，平扫CT值40 HU，增强后皮质期轻度强化，CT值48 HU，髓质期及排泄期中度强化，CT值分别为61 HU和75 HU，其内密度欠均匀(图1)。考虑：右肾占位病变，恶性可能性大，不除外乳头状肾细胞癌。术前临床诊断：右肾癌。

　　2. 治疗：例1在全麻下行腹腔镜肾根治性切除术，例2行开放肾部分切除术。

　　3. 组织病理及免疫组化结果：对切除的标本经10%甲醛溶液固定，石蜡包埋，5 μm 厚连续切片，常规HE染色，光镜观察;EnVision 法免疫组化染色。抗体选用波形蛋白(Vimentin，Vim)、Wilms瘤蛋白(WT1)、角蛋白单克隆抗体AE1/AE3、神经特异性烯醇化酶(NSE)、角蛋白7(CK7)以及上皮膜抗原(EMA)。抗体及试剂盒购于中杉金桥(Santa Cruz)公司。

　　二、结果

　　1. 大体检查：例1，左肾下极肿瘤，中心型，紧邻肾盂肾蒂，4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，切面为鱼肉样，棕红色。例2，右肾中下极肿瘤，3.4 cm×3.0 cm×2.8cm，包膜完整，切面均质黄色(图2)。

　　2. 组织学病理学检查：例1，病理诊断为后肾腺瘤，肿瘤细胞丰富，排列紧密，小而一致，呈腺泡状排列，似分枝状和鹿角状小管状结构，似梁索状、团块状、乳头状及肾小球状;核小一致，无核仁，无核分裂象，细胞质少。例2，病理诊断为后肾腺瘤，肿瘤细胞小而一致，紧密排列，呈梁索状、团块状、乳头状、花蕾状及肾小球状，核小一致，无核仁及核分裂象，胞核比淋巴细胞略大，圆形或卵圆形，细胞质稀少，细胞间质呈疏松水肿样，可见砂粒体(图3)。

　　3. 免疫组化：例1，Vim(++)、AE1/AE3(-)、WT1(+)、NSE(-)。例2，Vim(+++)、AE1/AE3(+)、WT1(+)、EMA(-)、CK7(-)。

　　4. 随访：至2010年11月，2例患者分别随访3个月和42个月，均无瘤生存。

　　三、讨论

　　1. 概述：MA是非常罕见的肾脏原发良性肿瘤，在原发性上皮来源的肾脏肿瘤中占0.2%[2]。MA由Brisigoti等[3]于1992 年首先提出并命名。Davisz等[4]于1995年进一步报道了50例这种多具有临床症状且肿瘤体积较大但病程为良性的新型肾脏肿瘤。该肿瘤在组织学特征上显示出与Wilms瘤有一定关联，命名为后肾腺瘤。

　　MA的准确组织来源还没有定论，以往认为与乳头状肾癌以及Wilms瘤的来源很相近。但近期的研究显示在12例MA中WT基因区(11p13)和乳头型RCC基因区(17q21.32) 等位基因并没有发生变化。相反，56%的MA中发现2p13等位基因发生改变，是明显区别于其他肾脏肿瘤的特有遗传学表现，提示MA是一种具有显著特性的独立病种[5]。2004年WHO在肾脏肿瘤分类中新增加了“后肾腺瘤”大类，包括MA 、后肾腺纤维瘤和后肾间质瘤。

　　2. 临床特征：Davisz等[4]报道MA发病男∶女=2∶1，但其他报道均为女性发病稍高。文献报道MA的大小0.3 ～15.0 cm，肿瘤的平均直径为5.5 cm。发病年龄多为50～60岁，但年龄跨度可以很大，从15个月到83岁均有。

　　MA临床表现无特异性，半数以上的患者无肿瘤相关的症状，大多在体检时偶然发现。在Davisz等[3]的报道中，22例(44%)患者以腹部疼痛、肉眼血尿或肿块就诊。相对特异性的症状为红细胞增多症，Davisz等的报道中发生率为12%，手术后红细胞增多症消失。这与MA细胞可产生并分泌促红细胞生成素及其他多种细胞因子有关[6]。本组2例患者1例为体检发现，另1例表现为乏力及镜下血尿，均无红细胞增多症表现。

　　3. 影像学特征：MA的超声特点：肿瘤可以呈等回声、低回声或高回声，但共同特征是彩色多普勒超声显示肿瘤无血供或少血供。本组例1肿瘤为低回声，例2为等回声，肿瘤中均未见血流信号。

　　CT特征：平扫显示肿瘤边界清晰，相对周围肾脏实质多为等密度或均匀性高密度，多伴有小的钙化灶，增强扫描后肿瘤无强化或轻度强化。肿瘤中央可有斑片状出血、坏死囊变区，还可有延迟增强表现[7]。

　　本组2例患者的超声以及CT表现符合上述特点，但未见斑片状出血、坏死囊变区，例1可见斑点状稍低密度钙化。

　　4. 组织病理学及免疫组化特征：绝大多数MA肿瘤境界清晰，但出血和坏死很常见。绝大多数病例都为单侧病变，单一病灶。大体上肿瘤边界清，无包膜，切面呈灰色、褐色、黄色、质地柔软或硬韧。常见灶状出血和坏死，20%有钙化，10%有小囊腔。

　　光镜下肿瘤细胞小，均匀一致，细胞质少，核呈圆形到椭圆形，常折叠，核仁不明显，无明显异型性，核分裂罕见。肿瘤细胞常紧密排列成小管状或腺泡状、小团状、梁索状、乳头状、花蕾状及肾小球样结构，后者是在稍大一些腔隙内细胞堆积成球形团块，似新生儿肾小球样结构。花蕾状及肾小球样结构是MA所具有的独特结构，具有诊断及鉴别诊断价值。出血、坏死、囊性变、砂粒体及钙化也较常见，文献多有报道[2,8]。

　　MA的标准免疫组化学检查指标还缺乏统一性。通常MA细胞Vim和WT1为阳性，CD57和CK7可能局灶呈阳性;EMA等多呈阴性;AE1/AE3有时不表达。可根据免疫组化结果进一步明确诊断，与乳头状肾癌及Wilms瘤鉴别[9]。本组病例与此基本吻合。

　　5. MA与 Wilms瘤及乳头状肾癌的鉴别：MA的免疫组化结果中WT1强阳性，结蛋白(Desmin)为阴性，这种免疫组化特征与Wilms瘤非常相似，提示MA的组织来源与Wilms瘤可能相同。因此很难完全对MA及成人Wilms瘤进行鉴别。尤其当Wilms瘤以上皮成分为主时，就会更难以与MA鉴别。细胞形态单一，核分裂象少见以及缺少芽基再生有助于MA的诊断[10]。

　　MA在病理上与乳头状肾癌很相似，而且临床上有两种疾病共存的报道[11]。乳头状肾癌的特点是含有由嗜酸或嗜碱细胞排列成的乳头状或管状结构，其特征表现是细胞异型性明显，核分裂象多见。CK7和EMA染色多呈阳性，而WT1多呈阴性，可资鉴别[8,10]。另外还可以通过染色体分析MA进行鉴别，乳头状肾癌可表现为7号和17号染色体呈3倍体，及Y染色体丢失[11]。

　　6. 治疗及预后：MA是一种相对良性的病变。罕有恶性的报道，Drut等[11]报道1例11岁女孩，MA中伴有局灶性乳头状癌成分，伴邻近淋巴结转移。手术切除治疗效果良好，没有复发的报道。

　　7. 结论：后肾腺瘤是一种临床罕见的肾脏良性肿瘤，很难在术前通过影像学检查与肾脏恶性肿瘤进行鉴别。因此MA目前还认为是具有特征性表现的病理诊断。因不能完全排除恶性肿瘤，几乎所有MA患者都需要手术治疗。以肾脏部分切除术为主的外科治疗是适宜的选择。

　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】

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