经皮F16与F24肾造瘘通道治疗上尿路结石(附156例报告)

　　作者：魏巍,王祥涛,刘鸿玉,李明杰,徐洋　　作者单位：山东省交通医院泌尿结石内镜治疗中心，山东济南 250031

　　【摘要】目的探讨与评价F16、F24两种经皮肾造瘘通道治疗上尿路结石的方法与疗效。方法 分别采用F16与F24两种经皮通道治疗上尿路结石156例。结果 采用I期、II期，F16与F24两种经皮肾造瘘通道、输尿管镜及F20.8的经皮肾镜，用气压弹道及三代超声气压弹道碎石设备，成功处理156例上尿路结石，其中包括鹿角状结石、多发性肾结石、体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)治疗失败、孤立肾、马蹄肾结石、开放取石术后复发及输尿管上段结石，肾结石清除率89.8%，输尿管结石清除率99%。结论 合理选择F16及F24两种经皮肾通道治疗上尿路结石，具有微创、恢复快、并发症少、安全性高的特点，可有效避免出血、感染等严重并发症，并可提高手术效率，两者结合效果更佳。

　　【关键词】 肾结石;经皮肾镜取石术;碎石术

　　我院自2004年6月-2006年10月，对156例上尿路结石采用B超定位穿刺，分别应用F16及F24两种经皮肾通道，采用I期、II期、气压弹道及三代超声气压弹道碎石设备，行输尿管镜下及肾镜下碎石取石治疗。取得良好疗效，未出现大出血、严重感染等并发症，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组156例，男性96例，女性60例，年龄16-70岁。双侧上尿路结石、行双侧经皮肾镜处理10例，输尿管上段结石(第4腰椎以上)31例，单侧鹿角状结石34例，马蹄肾2例，孤立肾3例，单发肾结石37例，多发肾结石39例。85例有不同程度肾积水，泌尿系感染合并脓肾形成12例，肾功能不全9例。

　　1.2 手术方法 硬膜外或气管插管全麻下，取截石位，行输尿管镜检查，进入肾盂者留置斑马导丝，沿导丝置入F7的输尿管导管(前端开口)，如上段输尿管结石，进镜困难，则将导丝置入结石下方，同样留置F7输尿管导管，接注射器。翻身取俯卧位，肾区腹部下方垫一软枕使腰背在同一平面，B超定位，肾积水不明显者，由助手自输尿管导管内注水形成人工肾积水;一般选择第12肋下或11肋间，腋后线与肩胛下角线间区域为穿刺点，用18G肾穿刺针穿刺目标肾盏，一般以中盏为宜，见尿液流出后显示穿刺成功，导入弯头硬导丝，用筋膜扩张器自F8开始扩张，扩张至F16，每次要求助手自导管内注水，见尿液流出时确定达扩张深度，宁浅勿深，然后推入F16 PeeL away鞘，或Storz F16耻骨上膀胱穿刺(Trocar)套管(金属)，以F8/9.8Wolf输尿管镜经通道进入肾集合系统，在冲洗泵的冲洗下寻找结石。如选择微造瘘通道，则用气压弹道碎石取石，如选择F24通道，则将导丝置入输尿管或安全位置，再用金属套叠式扩张器逐个扩张至F20或F24，留置金属鞘管，用Wolf F20.8肾镜进行观察，并用EMS气弹联合超声碎石清石系统粉碎并清理结石，术后常规留置F5双“J”管及F16或F20肾造瘘管。

　　部分患者采用Ⅱ期手术。先扩张至F16通道取出部分结石，1周后再扩张成F24通道，清理结石;也可先于局麻下穿刺，置入F8肾造瘘管(单J管)，3-5 d后再扩张至F16或F24取石。根据患者情况灵活选择F16或F24通道，以尽量减少损伤、最大限度取净结石。

　　2 结 果

　　本组采用F16微造瘘经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy, mini-PCNL)Ⅰ期完成62例，F24通道Ⅰ期完成49例，Ⅱ期手术仍用F16通道13例，Ⅱ期改F24通道32例。Ⅱ期术后1 d拍片，如无残留结石即夹管，24 h后拔管。采用双通道取石6例。Ⅱ期手术率为28.8%;肾结石清除率89.8%，输尿管结石清除率99%，21例残留结石用ESWL联合治疗，一般术后7 d拔肾造瘘管，1月后拔双“J”管。

　　术中25例有出血，经夹闭造瘘管，应用止血药物后得到控制。16例术后高热，经抗感染后恢复正常。10例有腹膜后外渗，均经穿刺引流或保守治疗恢复。造瘘管脱出3例，均系术中放置造瘘管不到位，发生在早期使用剥皮鞘引起，改用金属鞘后未再发生。双“J”管远端未置入膀胱2例，均经输尿管镜再次将双“J”管拖入膀胱。改开放手术1例，系输尿管结石，扭曲严重，结石未取出，输尿管穿孔后改开放手术。无严重大出血病例发生。

　　3 讨 论

　　经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)自从1976年由Fernstrom[1]首先应用临床取石以来，其微创特点得到广大临床医师的欢迎。由于传统PCNL扩张通道达F30，出血、创伤较大，危险性增高，曾一度被人冷落。1998年我国的吴开俊、李逊等[2]提出mini-PCNL取石概念，通道仅为F16/F18，用输尿管镜代替肾镜取石，出血等并发症相对减少，形成具有中国特色的PCNL术。但其对肾鹿角形结石、多发结石、巨大结石手术时间长是其唯一的缺点[3]。近年来应用F24通道，F20.8肾镜，气压弹道联合超声碎石清石系统，同样可以取得很好的疗效[4]，且其具有手术时间短、清石效率高、低压灌注及感染几率低等优点。我们将两种方法结合应用，取得很好效果。

　　我们体会：两种方法灵活选择，合理使用，可达到更高清石率，并尽可能的降低并发症的发生，最大程度的保护肾功能，提高手术安全性，优势互补、效果更加。

　　3.1 如何灵活合理使用F16或F24经皮通道 我们体会，应根据结石大小、成分、硬度、肾皮质厚度、肾积水程度、所使用的碎石工具以及术中的具体情况及患者的全身状况等多种因素加以选择。一般来讲，结石直径<3 cm、单个、局限在肾盂、肾盏内，以及输尿管上段结石、肾皮质厚、估计手术时间不长的采用F16通道;而对于巨大结石、鹿角状结石、多发结石、肾中度以上积水、肾皮质薄的病例，采用F24通道治疗。感染合并脓肾、大结石多采用F16通道先引流或取出部分结石后置管，Ⅱ期再扩张至F24通道，用三代超声气压弹道碎石清石系统清除结石。由于F24通道、三代超声采用负压吸引，因此其清石效果好，且感染不易扩散，低压灌注，肾周渗液少。对于许多重度积水，肾皮质厚度<1 cm的病例，由于穿刺扩张容易，通常Ⅰ期F24通道取石快，冲洗液外渗少，较F16高压冲洗通道有明显优势。两种通道联合应用，再结合不同的碎石工具，Ⅰ期、Ⅱ期手术结合，可以最大程度提高PCNL的治疗效果。

　　3.2 鹿角状结石的处理 目前关于鹿角状结石的分类还没有统一的标准。一般来说，分支占据部分肾盏的称为部分性鹿角状肾结石，而占据整个肾盂肾盏的称之为完全性鹿角状肾结石。通常治疗都需要反复ESWL冲击，多次输尿管镜或经皮肾镜取石，各种复杂的开放性手术取石等处理[5]。国外最新资料其平均无石率仅为54%-78%[6]，因此其治疗是临床上的难点。但目前PCNL治疗是必不可少的。对于细长、分支肾盂、充满多个肾盏的鹿角型结石，常采用F16通道，分期并多通道治疗。而结石厚、粗大，分支少，主要集中在肾盂内的鹿角型结石，多采用F24通道，单通道取石;残余肾盏小结石再联合ESWL治疗。另外，对于鹿角型结石，我们原则上采用Ⅱ期手术，因为鹿角状结石多存在感染因素，肾积水少，Ⅰ期手术出血多，视野不清，尤其采用F16通道，多需较大水压冲洗才能保持良好的视野，但其加大了感染的机会，术后高热、寒战，甚至导致感染性休克。遇此情况，我们常采用Ⅱ期手术，Ⅱ期手术时可将通道扩为F24通道，出血少，视野清楚，取石很顺畅，且并发症少，安全性高。如需多通道取石时，可在F24通道旁再穿刺一个F16通道取石，取石效率高，损伤小，可以达到较好的治疗效果。

　　3.3 应重视Ⅱ期手术 Ⅱ期手术具有许多优点，扩张容易，出血少，损伤小，术中视野清晰，取石彻底，感染机会少，肾功能恢复快;如取石彻底，术后即可夹管，因此并不增加患者住院时间和费用，我们一般Ⅰ期术后5-6 d行Ⅱ期取石术，术后夹管24 h后拔除肾造瘘管。对于复杂性肾结石，多发结石，脓肾及孤立肾，肾功能差的患者尤为适用。李炯明等[7]采用Ⅱ期、分步法，也取得很好的效果。我们对一些孤立肾、肾功能差的患者通常采用B超定位，局麻下穿刺，先置入F8单“J”管引流，情况允许后，再扩张为F16或F24取石，也收到同样效果，使其安全性大为增加。

　　3.4 PCNL术中应注重细节的处理 PCNL是一种微创手术，术中的每一个步骤都十分重要，如一个环节处理不好，往往会引起严重后果。①B超定位，穿刺成功后，置入导丝，扩张时，应让助手向F7输尿管导管内注水，每次都需要扩张至出水为止，这样可做到恰到好处，不会扩张过深。②取石过程中，助手始终固定好外鞘，以防脱出，丢失通道，最好是留置一根安全导丝加以预防。③术中导尿管一定要保持引流通畅，以防冲水过多，膀胱内压力过高，引起膀胱损伤。④顺行置双“J”管，最好先置入斑马导丝后，沿导丝推入，这样可以避免双“J”管置入不到位或损伤输尿管。翻身后，B超检查或输尿管镜检查，双“J”管远端是否置入膀胱内。⑤F16通道时，尽量改用金属鞘管，即Storz膀胱穿刺trocar套管，因其便于固定和改变方向，通道直，取石容易。术后放置硅胶引流管时安全可靠，不会出现引流管放置困难及不到位的情况，而且可反复使用，节约耗材。

　　综上所述，我们认为，F16、F24两种经皮通道各有其优缺点，临床上应根据患者的具体情况，灵活、合理的应用不同通道，并选择适当的碎石取石设备，才能达到最好的疗效，并最大限度地避免并发症的发生，真正达到既微创，又安全。

　　【参考文献】

　　[1]Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique [J]. Scand J Urol Nephol, 1976,10(3):257-259.

　　[2]李逊，吴开俊. 多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1998, 19(8):469-470.

　　[3]李逊，何朝辉，曾国华，等. 上尿路结石的现代治疗方法的探讨(附5178例报告) [J]. 临床泌尿外科杂志, 2004, 19(6):325-327.

　　[4]李建兴，田溪泉，张军晖，等. 经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2004, 19(9):534-535.

　　[5]何俊，徐苗，成泽民，等. 上尿路结石的手术方式选择(附2528例临床报告) [J].现代泌尿外科杂志, 2006, 11(1):9-11.

　　[6]邓耀良.复杂性肾结石的外科治疗 [J]. 临床泌尿外科杂志，2006, 21(2):81-84.

　　[7]李炯明，徐鸿毅，刘建和，等. 微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石(附706例报告) [J]. 临床泌尿外科杂志, 2006, 21(2):137-138.