泌尿系结石的治疗进展

　　作者：高 茂1 吴希庆2　 作者单位：(1.包头医学院2007级研究生，内蒙古包头 014060; 2.包钢三医院泌尿外科)

　　【关键词】 泌尿系结石 治疗进展

　　尿石症(urolithiasis)是一种非常古老的疾病，是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位[1-3]。欧美国家的流行病学资料显示，5 %～10 %的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石，年新发病率约为100～300/10万人,复发率50 %～70 %[4-7]。我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方高达5%～10%;年新发病率约为150～200/10万人，其中25 %的患者需住院治疗。早在2 000多年前的《黄帝内经素问》中描述尿石症为“石淋”。公元前4世纪的著名“希波克拉底誓言”中也提到尿石[8]。但是到目前为止，尿石症的发病机理人类尚未完全认识明了，因而就谈不到病因治疗，自本世纪八十年代初期体外冲击波问世后，尿石症不能保守治疗时代宣告结束[9]。迄今为止，治疗结石的方法有多种，如输尿管结石的治疗方法包括体外震波碎石术、输尿管镜碎石术、开放性输尿管切开取石术、经皮输尿管镜取石术和腹腔镜或腹膜后输尿管切开取石[9]。但治疗结果有时却差强人意，故应对每种治疗方法的适应证、禁忌证全面了解，治疗时选择最佳的方法，现就尿路结石的治疗方法进展做一综述。

　　1 传统治疗方法

　　1.1 手术

　　泌尿系结石手术是最早实行的手术，有记载公元前12世纪Susruta就已开始做经会阴的取石术[8]。开放手术一直在古代被视为治疗尿路结石的主要方法，包括膀胱切开取石术、肾切开取石术、输尿管切开取石术，主要与当时医疗条件及对尿石症的认识有关。不过现如今，随着微创技术的飞速迅猛发展、成熟，开放性手术处理结石的比重愈来愈少，但这并不能说明开放手术已经没有任何价值，只是说从微创的角度来看，其应用的范围在日益缩小，目前开放手术仅适用于一些特殊病例，如需要同时进行尿路重建的结石患者，以及微创手术未能进行或失败后或合并其他情况需要一并开放手术处理等。其适应证：应用ESWL、输尿管镜取石术和PNL进行治疗存在困难或者ESWL、输尿管镜取石术和PNL 治疗失败，或出现并发症需要开放手术，存在同时需要开放处理解剖等异常如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管连接部狭窄或梗阻、肾脏下垂伴旋转不良等，伴行其他外科手术等。禁忌证：全身出血性疾病未控制，重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病的活动期患者，身体严重畸形不能保持手术体位的，肾内或肾周围急性感染未能有效控制，糖尿病或高血压未控制者。开放手术创伤大、并发症多。

　　1.2 药物溶石排石法

　　是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，或通过扩张输尿管且促进输尿管蠕动或利尿排石。对一些特殊成分的结石如感染性结石可以考虑在抗感染的同时应用溶石素或口服氯化铵等;研究表明，口服枸橼酸钾一方面通过增加碱负荷，提高尿pH值，降低尿酸、胱氨酸饱和度，促进尿酸结石、胱氨酸结石的溶解; 另一方面提高尿液中枸橼酸，通过形成枸橼酸钙络合物，降低草酸钙饱和度，抑制草酸钙-磷酸钙结晶聚集，从而抑制草酸钙-磷酸钙结石形成,对胱氨酸结石多采用枸橼酸钾或碳酸氢片碱化尿液，大量饮水[10]。而对于尿酸结石可考虑口服别嘌呤醇及使用碱性药物，同时亦可使用枸橼酸钾或碳酸氢片碱化尿液。如结石较小时，选用中草药排石颗粒等。但是仅适用于某些特殊成分的结石，或结石小于4 mm者。

　　2 微创治疗方法

　　微创治疗是利用光学、电学、力学等原理结合腔镜技术如肾镜、输尿管镜、膀胱镜、腹腔镜等达到击碎结石或取出结石的目的。微创手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，泌尿系结石的微创治疗方法包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术及经尿道膀胱镜碎石取石术等。

　　2.1 体外冲击波碎石术

　　根据体外冲击波碎石机的构造和发展水平，人为地将其划分为3代：国外第一代碎石机是特指水槽式的HM3型机，尽管目前己不再生产，但该机碎石效果最佳，至今仍被誉为ESWL的金标准;第二代碎石机的特点为冲击波与人体的耦合方式是水囊式并与治疗床融为一体，这样便于患者调整体位，适合治疗尿路各个部位的结石。随着冲击波源特性的改进，麻醉需要也相应减少。但因冲击波通过水囊膜时能量有所损耗，故其效能不如第一代HM3型机;第三代碎石机是将冲击波源发生器与泌尿手术操作台合而为一，实现了多功能化，除了ESWL外，还可用来进行泌尿系统影像学检查以及各种腔内碎石治疗。碎石机分为如下三种，液电式碎石机：优点是有较大的聚焦区域，中等的峰值压力和可变的发生器孔径等优点;缺点是使用寿命较短，重复产生的冲击波不稳定等，这主要是电极使用过程中正负两极间距增大引起，这种间距每增加1 mm其斑点焦区扩大1 cm范围，使其聚焦点引起较大范围改变，压强下降，周围组织损伤较重。压电式碎石机：优点是冲击波发生器有较长的使用寿命，可采用各种冲击波频率，压电式碎石机有较大的发生器孔径，治疗时很少引起患者不适或疼痛。缺点是聚焦区域较小，尽管传播到聚焦点的能量较大，但由于实际的能量密度小，限制了碎石效率的提高。电磁式碎石机：其冲击波发生器能量介于液电式与压电式碎石机之间，发生器有较长的使用寿命，可连续使用100～200万次，低能量，焦斑范围较小(呈锥型)，周围组织损伤少，单位面积压力(压强)大，碎石效果好，目前有取代液电式、压电式碎石机的趋势。影像定位系统：目前，所有的碎石机均是采用X射线或(和)B超进行定位，各自都存在无法比较和克服的缺点。定位技术和技巧很大程度上取决于操作者的熟练程度，各种定位系统均能满足临床需要。 目前，ESWL的适应证为：(1)肾结石，直径<2.5 cm;(2)输尿管结石;(3)膀胱结石。这样，未经选择患者70 %以上适合ESWL单一方式治疗，另有20 %～25 %更复杂的结石病例，可联合应用腔内泌尿外科技术完成，需要开放手术的病例已减少到10 %以下。禁忌证：(1)全身性的因素，包括：未治疗或不能治愈的出血性疾病，因为它可引起严重的甚至不能控制的血尿，肾周甚至肾实质出血;失代偿性的心血管疾病;不能控制的尿路感染;妊娠;极度肥胖者。(2)局部性的因素，上尿路解剖形态功能异常影响碎石块排出者亦属治疗上的禁忌证，包括：①肾盏颈部狭窄的小盏结石;②肾盂输尿管连接部梗阻伴肾结石;③输尿管狭窄;④良性前列腺增生伴有膀胱结石;⑤尿道狭窄。以上情况均需手术矫正局部畸形。并发症：虽然 ESWL是一种非侵入性治疗方法，但冲击波对人体各组织器官都会产生一定影响，造成一定的损伤，其中少数可发展为严重的并发症，因此了解这些并发症及其产生机制和防治方法对泌尿外科医师极为重要。主要有石街、血尿、肾实质和肾周出血、皮肤出血、消化道出血和咯血、高血压 。效果：目前，尽管用微创方法治疗结石的经验很多，但对肾结石的理想治疗仍存在不同观点。如ESWL是治疗尿路结石最常用的技术,但它的治疗效果取决于结石的化学成分和结石的脆性[11-14]。例如，磷酸氢钙、胱氨酸和一水草酸钙结石比我们描述的其他类型结石更耐受ESWL[15]，ESWL时肾实质暴露在冲击波下可产生不良后果及ESWL失败替代治疗时会增加医疗费用。此外，ESWL的治疗，也有一些限制，包括不良反应的发生率较高，有时候需要多种治疗法[17-18]。

　　2.2 经皮肾镜取石术

　　经皮肾镜取石术(PCNL)是在经皮肾穿刺造瘘术的基础上发展起来的。1955年Goodwin首先报告经皮肾造瘘术成功地解除梗阻性肾积水，他当时是采用Trocar技术，因无X射线透视引导，仅凭体表标志估计穿刺方向和位置。1965年Bartley、1976年Pederson分别首先采用X射线透视引导及超声引导穿刺，提高了穿刺、置管的准确性和安全性。1976年，Fernstrom和Johansson报告通过经皮肾造瘘术所建立的通道在X射线透视下套石4例获得成功，他们认为此方法只适用于1.5 cm以下的结石。1981年Alken及1983年Clayman分别成功地施行肾镜直视下超声碎石、液电碎石，使经皮肾镜治疗肾结石的适应证从小于1.5 cm结石扩大到更大的结石，而且碎石效果越来越好，从而使经皮肾镜广泛应用于肾结石的治疗。我国1982年应用纤维胆道镜经皮肾造瘘取石获得成功，并于1984年开展经皮肾镜取石。适应证：(1)体积较大结石和鹿角形结石。(2)下盏结石，因体位和小盏扩张等原因，下盏结石经ESWL后的碎石块有时较难排出。(3)同时有结石远端尿路梗阻，例如颈部细小的肾盏憩室，先天性和开放性手术后的肾盂输尿管连接部狭窄，都难以期望ESWL后的碎石块能顺利排出。行PCNL时可同时行狭窄部扩张，放置支架管或腔内肾盂切开，有利于防止结石复发及排石。(4)其他治疗方法失败者，特别是ESWL失败后，体内碎石能将结石破碎。(5)肥胖患者，皮肤至结石距离超过体外冲击波碎石机第二焦点到反射器边缘的距离时，便起不到碎石的作用，此时可考虑先用经皮肾镜取石。 禁忌证：(1)全身出血性疾病。(2)急性感染或肾结核。(3)严重脊柱后凸畸形和严重心肺功能不全致无法俯卧者。(4)高位肾伴有肝大或脾大。(5)小的肾内型或分支型肾盂。(6)缺血性心脏疾患。(7)未纠正的糖尿病。(8)安装心脏起博器而术中需用液电碎石者。

　　2.3 输尿管镜取石术

　　1969年Marshall首次报告应用9F纤维输尿管软镜进行输尿管镜检查并观察到输尿管结石。1970年在第15届国际泌尿外科会议上，日本的Takayasu和Aso也报告了输尿管软镜对输尿管和肾脏进行检查，但由于当时的输尿管软镜没有冲水通道，窥镜的清晰度较差，工作通道少且狭窄，使输尿管软镜仅局限于输尿管检查而未能广泛应用。1977年Goodman首次报告应用小儿膀胱镜观察成人的输尿管。1978年Lyon使用小儿膀胱镜对一名妇女检查时，也发现硬直的膀胱镜能进入输尿管，同时清楚地观察到输尿管结石并用取石钳将结石取出。1979年西班牙Perez-Castro设计了第一条输尿管硬镜并用此镜检查输尿管而且还治疗了部分输尿管结石。此后，输尿管硬镜在世界各地广泛应用于输尿管的检查和输尿管结石的治疗。我国于1976年应用输尿管软镜，进行输尿管和肾盂疾病的诊断，1984年开始应用输尿管硬镜治疗输尿管结石。现在，输尿管镜取石术已基本普及到地市级医院，有些县级医院甚至卫生院也能开展此项技术。国内有多家医院应用输尿管镜治疗输尿管结石超过千例以上，均取得了较好效果。此外在国外某些碎石治疗中心，为了取得满意的结石清除率，输尿管镜碎石术取石术已经作为一种一线治疗方法[19-20]，但与ESWL比较，URSL是一个侵入性手术，并可能导致术后并发症。而且需要麻醉，专业知识和昂贵的设备才能进行有效的URSL[21]，一般医院不宜开展。适应证：理论上，输尿管任何部位结石均可采用输尿管镜取石，但输尿管结石一般应首选ESWL。对于体外冲击波碎石机定位困难、治疗失败及碎石后形成石街的输尿管结石则可采用输尿管镜治疗。如结石直径小于0.8 cm，形状规则，表面光滑，结石与输尿管壁间存在间隙，结石周围无输尿管息肉包裹可采用套石术;如结石直径大于0.8 cm，形状不规则，表面不光滑，结石嵌顿或其周围被息肉包裹以及ESWL后形成的石街则采用碎石法。禁忌证：(1)全身出血性疾病。(2)未被纠正的严重高血压、糖尿病及心功能不全。(3)泌尿系统感染急性期，控制感染后方可进行。(4)输尿管开口和输尿管壁段狭窄经扩张后输尿管镜仍然不能通过者。(5)有盆腔外伤、手术及放射治疗史导致输尿管瘢痕狭窄，而结石在狭窄部之上。较大的结石在取石前须碎石，碎石器有5种：超声碎石器、液电碎石器、激光碎石器、气压弹道碎石器、电子能动碎石器。并发症：输尿管黏膜下损伤、假道、输尿管穿孔、出血、输尿管狭窄、发热。输尿管结石可行原位ESWL，结石清除率可达73 %～100 %;采用经尿道输尿管镜治疗下段输尿管结石，成功率可达86 %～100 %。硬性输尿管镜容易安全进入输尿管下段，治疗结石成功率高，并发症少，不需要常规扩张壁内段输尿管。根据结石大小，首先选择套石篮，创伤小，操作时间短、恢复快。碎石技术包括超声、气压弹道碎石、液电碎石及钬激光碎石。钬激光纤维可通过软输尿管镜，更适合于上段输尿管结石及肾结石。第三代超声/气压弹道碎石机是将气压弹道碎石和超声碎石技术结合起来的一体机，对于大结石或硬结石先用气压弹道碎石机将结石击碎，然后再利用超声碎石机将小结石逐一粉碎吸出，整个碎石取石过程中不需要更换输尿管镜，从而减少了对输尿管口及输尿管的损伤机会。第三代超声/气压弹道碎石机与单纯气压弹道碎石及钬激光碎石的最大区别是，在碎石的时候，可以将碎石颗粒同时吸出，吸出的结石小如米粒，这项技术显然比单纯气压弹道碎石或钬激光碎石更优越。

　　2.4 经尿道膀胱结石碎石术

　　适应证：各种大小的膀胱结石。直径小于2 cm者，可在窥视下机械碎石;大于2 cm者，则需要配合气压弹道碎石术或液电碎石术或钬激光碎石术。若患者条件许可，则可同时处理结石病因，如经尿道前列腺电切术等。最近，瑞士EMS生产的第三代气压弹道/超声联合碎石器，可先将大结石击碎，然后利用超声碎石吸管，边碎石边将碎石颗粒吸出，可以快速清除结石，临床效果满意。

　　综上所述，尿路结石的治疗愈来愈微创，相信随着微创技术的进一步发展，结石的治疗将发生第二次革命，如现在报道的通过影像学检查了解结石的化学成分，然后选择最佳方案治疗结石。

　　【参考文献】

　　[1] 叶章群,邓耀良,董诚.泌尿系结石[M].北京:人民卫生出版社,2003：16-59.

　　[2] 庞家瑜,陈春延,刘新福,等.玉林市肾结石发病的相关因素调查[J].临床泌尿外科杂志，2004,19(1):93-94.

　　[3] 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2007：265-293.

　　[4] 顾方六.尿石症的流行病学和病因学[J].中华泌尿外科杂志,2003,24：717-719.

　　[5] 郑学清，李付彪，陈晓英，等.吉林省尿石症病人的分布规律[J].吉林医学，2007，28(5)： 615-616.

　　[6] Tiselius HG.Epidemiology and medical management of stone disease[J].BJU Int，2003，91(8)：758-767.

　　[7] Saita A，Bonaccorsi A，Motta M，et al.Stone composition: where do we stand[J].Urol Int,2007,79 (Suppl 1):16-19.

　　[8] 杨勇，李虹.泌尿外科学[M].北京:人民卫生出版社，2008:193.

　　[9] Dela Rosette JJ.Extracorporeal shock wave lithotripsy and the end of the stone age[J].Eur Urol,2006,50:400-406.

　　[10] 易延华，白先忠，莫曾南，等.枸橼酸钾防治泌尿系结石的研究新进展[J].广西医学，2007，29(9): 1379-1381.

　　[11] Roberts WW，Cadeddu JA，Micali S，et al.Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi[J].J Urol,1998,159:723-726.

　　[12] Lotan Y，Gettman MT，Roehrborn CG，et al.CT and stone fragility[J].J Endourol，2001,15:31-36.

　　[13] Zhong P，Preminger GM.Mechanisms of differing stone fragility in extracorporeal shockwave lithotripsy[J].J Endourol，1994，8:263.

　　[14] Renner C，Rassweiler J.Treatment of renal stones by extracorporeal shock wave lithotripsy[J].Nephron ,1999,81(Suppl 1):71-81.

　　[15] Rassweiler JJ，Renner C，Chaussy C，et al.Treatment of renal stones by extracorporeal shockwave lithotripsy: an update[J].Eur Urol，2001,39:187-199.

　　[16] Williams JC Jr，Saw KC，Paterson RF，et al.Variability of renal stone fragility in shock wave lithotripsy[J].Urology，2003,61: 1092.

　　[17] Pace KT，Weir MJ，Tariq N，et al.Low success rate of repeat shock wave lithotripsy for ureteral stones after failed initial treatment[J].J Urol,2000,164: 1905-1907.

　　[18] Lotan Y，Gettman MT，Roehrborn CG，et al.Management of ureteral calculi: a cost comparison and decision making analysis[J].J Urol,2002,167: 1621-1629.

　　[19] Kupeli B，Biri H，Isen K，et al.Treatment of ureteral stones: comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and endourologic alternatives[J].Eur Urol，1998,34: 474-479.

　　[20] Pearle MS，Nadler R，Bercowsky E，et al.Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi[J].J Urol，2001,166: 1255-1260.

　　[21] Marberger M，Hofbauer J，Turk C，et al.Management of ureteric stones[J].Eur Urol，1994,25: 265-272.