神经端侧缝合的应用与预后研究进展

　　　作者：于占革，赵承斌   　(哈尔滨医科大学附属第一医院， 哈尔滨 150001)

　　【关键词】 神经

　　神经端侧缝合端侧缝合应用于血管移植中主要适用于两条血管的外径相差太大，超过外径的1/2，剪成斜口仍不能端端缝合者、接受血管是受区唯一的一条供血动脉，切断后会引起肢体缺血或坏死者。如果将此方法应用于神经移植中也同样适用。

　　神经端侧缝合，能够修复肌肉功能同时保留了供体神经的功能，所以神经端侧缝合的目的是应用供体神经而不影响它对分布区域的支配[1]。神经端侧缝合已经在临床与实验研究中广泛应用，此种方法并不适用于近端神经残端，但是能够修复神经病变。在神经端侧缝合中，有3个主要方面需要注意：(1)端侧缝合能诱导轴突侧索生芽;(2)神经移植后受体神经轴突侧索有穿透不同的结膜层包括供体神经基底膜的能力;(3)单一运动神经元具有可塑性和行为重新调整的功能，所以运动神经元最终会成为新的运动单位[2]。

　　2 神经端侧缝合简史

　　1903年Balance[3]等人报道了1例面神经麻痹的病历，他们将面神经分离出来，然后将其一侧与脊神经支连接起来。他发现Kennedy与Manasse分别在1899年和1900年作过同样的手术研究。在1906[4]年Sherren首次提出了端侧研究的概念。

　　Battal与Hata将前人的有关端侧神经缝合的理论进行了详细说明：供体神经应切除神经束膜。由于许多的神经内膜管被切除，所以端侧缝合与端端缝合在技术上就存在着不同，因为端端缝合需要供体神经有紧密的神经内膜管存在。

　　1992年Viterbo等人应用腓神经远端与胫神经端侧缝合，其中分别采用神经外膜和神经束膜开窗的方法，并且把此方法定义为神经端侧缝合[5]。由此开始了对端侧缝合的手术方法、应用及其预后的广泛研究。

　　3 神经端侧缝合的应用

　　31 神经麻痹的治疗

　　J Reconstr等[6]应用舌下神经直接与面神经端侧缝合的技术治疗4位早期面神经麻痹的病人，结果发现没有一位患者出现舌神经萎缩、面肌联带运动和不随意运动现象。随诊观察了1 a后发现其中1名患者面肌恢复非常好，1名患者面肌恢复良好，其他患者也得到了恢复并没有出现不良的反应。有医生[7]对面神经麻痹的兔子进行端侧缝合实验，将面神经的颧骨支分离出来并与面神经下颌骨支缝合(分别采用了神经内膜切除和不切除的方法)，术后观察8周，发现无论是神经内膜切除还是神经内膜不切除均有神经轴突生长，端侧缝合后均有在组织学上可观察的神经再生。Viterbo.F等人[8]同样应用端侧缝合技术治疗面神经麻痹也得到了良好的疗效。

　　32 周围神经缺损和神经瘤的治疗

　　Luo Yongxiang等[9]针对尺神经陈旧性损伤患者，将尺神经与正中神经端侧缝合。在病人术后14个月对病人的感觉恢复和肌力进行测量。结果显示，由尺神经所支配的感觉和运动功能得到了恢复，手的功能几乎恢复到了正常状态。

　　杨占辉等[10]报道了45例50指外伤断指患者，在保护神经外膜完整的情况下，将两侧指神经相互作端侧缝合，如只能分离出1根指神经，可将其反转后和自身作端侧缝合。术后均获得9～23个月的随访，平均14个月。急诊组36例断指的残端丰满，未发生残端痛，也无触痛及叩击痛;残端痛组9例，术后8例残端疼痛、触痛等症状及体征完全消失，1例自觉疼痛及触痛明显减轻。

　　有医生[11]对3例足部感觉功能障碍患者实行腓肠神经与足背神经端侧缝合，结果患者在9～36个月得到了很好的恢复，这是一种既简单又有效的方法。

　　尹雪峰等[12]对9例桡神经神经瘤患者的治疗为在神经瘤切除后分别将其与正中神经端侧缝合，结果恢复优良率为78%。正中神经和尺神经支配区的感觉、运动功能不受任何影响。AlQattan[13]对20只患胫神经瘤的兔进行治疗，将10只兔仅仅进行神经瘤的切除，另10只兔将神经瘤切除后在将胫神经与临近的腓神经端侧缝合。在术后90 d，发现在行端侧缝合组兔可见有神经轴突再生，并且发现在神经缝合处可见腓神经内膜的连续性成长。

　　可见，神经端侧缝合主要应用于治疗神经麻痹、周围神经缺损和神经麻痹中。并且可得到良好的疗效。

　　4 神经端侧缝合的预后

　　41 神经修复

　　赵金忠等[14]应用家兔尺神经缺损模型，将尺神经与正中神经干行端侧缝合。术后6个月通过神经电生理和组织学检查神经再生的可能性及再生质量。结果显示将一有缺损的神经的近端和远端与同一正常神经干行端侧缝合后，端侧神经纤维能够沿该神经干克服缺损进行再生;受损神经远段的再生纤维有两种来源，一为其近端神经纤维的重新支配，另一为正常神经干的侧芽再生。

　　陈统一[15]等用大鼠进行研究，采用不同的术式将大鼠的腓神经与胫神经进行端侧缝合，术后不同时期分别行电生理、组织学、神经纤维计数等检查。结果显示鼠神经端侧缝合后腓神经远端有不同数量的有髓神经纤维再生。得出动物鼠类神经端侧缝合能够再生的结论。

　　Cao Xuecheng[16]应用兔模型，Tarasidis G[17]等应用大鼠分别采用在胫神经神经内膜开窗与不开窗两种术式与腓神经行端侧缝合。结果显示，不论是否开窗，组织学检查均有轴突侧索生芽表现。GoheenRobillard，B.MD[18]等应用兔模型,将一段坐骨神经移植到腓神经和胫神经远端。结果显示24周后，轴突明显的穿越了整个移植神经并生长至对侧的胫神经，但是没有一只动物恢复了行走的运动功能。Noah，EM[19]将大鼠隐神经通过闭壳肌与远端闭孔神经端侧缝合。结果在移植物周围可见明显的侧索生芽现象。

　　Zhang Z[20]等应用荧光标记技术，对雌性SpragueDawley大鼠行端侧缝合，分别在术后8个月与12个月将荧光标记物质注入胫骨前肌与腓肠肌，经过7 d的固定后，将神经节的腰段与背段做连续切片与荧光组织纤维检查，结果在行端侧缝合动物的切片中可见明显的标记的神经元。证明经端侧缝合后，神经纤维可以通过侧索生芽的方式而形成轴突。

　　Okajima S[21]等应用电子显微镜检查观察端侧缝合后神经生长的超微结构。将隐神经移植到坐骨神经后，在坐骨神经外膜和神经束膜未做处理的情况下，没有发现有神经生长和变性性改变;在神经缝合处的侧面有神经外膜和神经束膜开窗情况下，术后12 h可见有明显的无髓鞘轴突直径增加和髓鞘的变性性改变。如果同时将坐骨神经进行神经切除在术后12 h就可见有新生轴突产生，在术后24 h近端的新生轴突增长至相互结合处，在术后48 h有很多的新生神经生长到Schwann细胞的基底膜。

　　42 肌肉的功能恢复

　　Papaliai[22]等在将wistar大鼠的腓神经与胫神经行神经缝合后将其终端植入腓骨前肌，在术后4月观察神经与肌肉的形态学、组织学等方面的改变。结果可见不论是神经还是肌肉都得到很好的修复。Cedema PS[23]等应用成年的lewis大鼠模型，分别在腓神经与胫神经端侧缝合后2周和6月观察腓肠肌的结构与功能改变，这两个时期分别与对照组相比结果并没有发现有明显的骨骼肌的肌力下降。

　　Lutz BS[24]等将大鼠肌皮神经与正中神经端侧缝合，结果发现动物肱二头肌功能有稍微减弱，但是与对照组比较有很好的恢复。在术后的24周里没发现明显的肱二头肌和桡侧腕屈肌收缩功能缺陷和不足。Liu K[25]等将成年雌性大鼠腓神经与胫神经端侧缝合后可见肌功能与未被修复的肌肉功能比较得到有效的修复，有很强的收缩功能，肌重增加。

　　张琪[26]等研究了神经端侧缝合术后肌肉的组织学变化和运动终板再生。将10只SD雄性大鼠分成A、B两组。A组，切断右侧腓总神经，将远侧断端以端侧缝合术式吻合到同侧胫神经外膜开窗部;B组：切断右侧腓总神经，并将两断端分离。两组左侧后肢作为正常对照。术后2个月作行为学检查，结果显示神经端侧缝合术后受体神经的靶肌肉功能得以恢复。组织学形态接近正常，神经肌肉接头可有效重建。得出神经端侧缝合术是一种有效的神经修复方法的结论。

　　43 其他

　　Tiangco DA[27]等用SpragueDawley大鼠制造肱二头肌麻痹模型，行肌皮神经与正中神经的端侧缝合，注入不同浓度的胰岛素样生长因子F(IGFI)，观察神经生长情况。发现与对照组相比，在术后28 d，实验组有明显的神经生长。可见注入胰岛素生长因子I可以加速神经的生长和对肌肉麻痹的恢复。Caplanj[28]等发现胰岛素样生长因子Ⅱ(IGFⅡ)也有同样的作用。

　　Fukui A[29]等将62只雄性Fisher大鼠腓肠肌端侧缝合后1～3个月测量胆碱乙酰转移酶活性，在1、2个月胆碱乙酰转移酶活性与对照组比较没有明显差异，但是在术后3个月发现胆碱乙酰转移酶活性显著高于对照组。

　　韦兆祥[30]用辣根过氧化物酶(horseradish peroxidase，HRP)追踪法比较神经端侧缝合与对端缝合后脊髓内神经细胞出现的时间和数量。神经端侧缝合后可以再生，但其速度和阳性细胞数量均较对端缝合差。

　　神经端侧缝合后，可以使神经断端得以再生，并且可以在一定程度上恢复神经所支配的区域的神经和肌肉功能。由文献报道可见，无论国内外的相关研究还是以动物实验为主，临床实践方面的报道还是很少。同时，与常见的端端缝合相比，端侧缝合有其技术上的优势。但是，二者在各自的适用范围和比较上还存在着很大的争议，有待于进一步的研究。

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