13兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白在肾移植患者中的应用体会

　　作者：翟秀宇,孙玲,翟成伟,王伟刚　　作者单位：吉林大学第一医院泌尿系统诊治中心，吉林 长春

　　【关键词】 肾移植;兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白;应用

　　兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)是一种选择性免疫抑制剂,主要作用于 T淋巴细胞,导致淋巴细胞衰竭,从而产生免疫抑制作用〔1，2〕，可预防和逆转多数的早期排异反应。肾移植术后即刻预防性使用ATG可明显降低术后早期急性排异反应。我科应用ATG预防和治疗肾移植患者早期排异反应，无1例患者因严重发生不良反应而停药，应用后肾功能良好。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2009年1～10月，本中心收治的应用ATG的肾移植病人31例，男21例，女10例,年龄45～60岁，平均年龄55.1岁，平均住院13.5 d。移植术前用ATG诱导28例，治疗排异反应用药3例，平均随访6.5个月，31例患者肾功能均较稳定。

　　1.2 ATG使用方法

　　1.2.1 诱导用药

　　于移植当日术前4 h给药，一般剂量为1～1.5 mg·kg-1·d-1，加入0.9%氯化钠500 ml 6～8 h泵入。输注前后各给予地塞米松5 mg静脉注射，输注前给予盐酸异丙嗪25 mg肌肉注射预防不良反应,连续应用3 d。用药期间免疫抑制剂酌减，停药后逐渐恢复常规剂量。

　　1.2.2 治疗排异反应用药

　　根据临床表现和移植肾穿刺活检病理诊断移植肾排异反应。轻度排异反应用药同诱导用药;重度排异反应一般给药剂量为1.5 mg·kg-1·d-1，连续应用3～5 d。用药期间免疫抑制剂减半，或根据病情暂停使用，停ATG后逐渐恢复常规剂量。

　　1.3 患者准备

　　在给予ATG之前,应首先确定患者有无水肿，胸片有无异常。对有高容量负荷的患者，应给予一定剂量的利尿药或透析以减少体内水分，防止用药后诱发肺水肿;对有严重活动性感染的患者，首先予以抗感染治疗，待感染控制后再予ATG治疗，以避免发生感染加重，威胁病人生命。

　　1.4 观察及处理

　　1.4.1 不良反应的观察及处理

　　1.4.1.1 寒战、高热

　　据文献报道，ATG不良反应主要为寒战、高热,高热占93.9%、寒战占45.5%，一般在第1天输注ATG时即出现,属于正常反应〔3，4〕。应向患者说明此不良反应的发生可能与滴速有关，给予对症处理可缓解;使用前给予皮质醇和抗组胺类药物预防治疗,输注过程严格按照要求控制滴速，用药过程中严密观察和监测患者生命体征的变化。如发生寒战、高热反应，减慢滴速或中断滴注至症状缓解,以解除患者的紧张情绪和顾虑。本组有21例(67.7%)患者在第1天使用ATG时出现寒战、高热症状，最高体温达39℃，给予减慢或暂停输注，并立即通知医生。患者出现寒战时，给予增加被盖保暖;出现高热时，给予冰袋物理降温;体温过高者遵医嘱给予降温药物治疗，同时嘱患者多饮水;待症状缓解后，根据医生指示减慢或继续ATG治疗。在随后2 d治疗中，患者未再出现寒战、高热症状，体温逐渐降至正常。

　　1.4.1.2 心率加快、胸闷、呼吸困难

　　输注ATG可引起心率加快、胸闷、呼吸困难等不良反应，应密切监测生命体征，备好吸氧装置。本组有2 例患者在输注ATG首剂过程中出现心率加快、胸闷、呼吸困难症状，给予减慢输注速度，抬高床头,面罩吸氧、心电监护、监测血氧饱和度等，同时给予强心治疗后上述症状逐渐缓解，各项生命体征趋于稳定。

　　1.4.1.3 血清病

　　由于ATG来源于异种动物免疫血清，可能会刺激机体产生变态反应。临床主要表现为红肿刺痛、全身皮疹、发热、关节肿痛，腹股沟、会阴及肛周皮肤发黑、脱皮等。密切观察患者的生命体征，在ATG使用过程中及应用后密切注意观察患者的皮肤情况，特别是手掌、足掌、颈部、腹股沟、会阴、肛周的皮肤，如有异常及时给予处理。本组31例患者未出现血清病样反应。

　　1.4.2 皮肤护理

　　保持患者皮肤清洁完好无破损，隔日1次更换衣裤及床单、被罩。因高热出汗较多的患者，待体温降至正常后及时更换衣裤及床单、被罩,保持患者皮肤清洁干燥。做好锁骨下静脉插管的护理，隔日换药1次，并注意观察周围皮肤有无红、肿、热、痛症状，防止感染。

　　1.4.3 口腔护理

　　指导患者每次进餐后用制霉菌素溶液及时漱口，如口腔内出现溃疡时可在漱口后用重组人表皮因子溶液喷湿溃疡面或贴敷口腔溃疡膜等，使溃疡面尽快愈合。

　　1.4.4 心理支持

　　肾移植患者大多数了解自己的病情,他们对移植既抱有希望又有恐惧心理,担心预后情况。此外,居住在隔离病房，离开亲人会使患者产生孤独、焦虑、紧张甚至烦躁情绪。因此，医护人员尽量多与患者沟通、交流，了解患者的心理，耐心向患者解释肾移植的优点及隔离的必要性，使用ATG的目的及意义，坚定其治疗信心。告知患者ATG是副作用较小的强效免疫抑制剂，虽然会产生不适症状，但给予对症处理可以缓解。

　　2 结果与讨论

　　本组31例患者中，23例出现不良反应，主要表现为寒战、高热21例，心率加快、胸闷、呼吸困难2例，经减慢ATG输注速度，辅以对症治疗，待症状减轻后继续用药，无1例患者因发生不良反应而停用ATG。平均随访6.5个月，31例患者肾功能均较稳定。

　　既要降低排异的发生，又要减少免疫抑制剂的肾毒性，是延长移植肾存活的关键〔1，2〕。ATG是从经人胸腺细胞免疫的家兔体内提取的经巴氏消毒提纯制成的免疫球蛋白，为多克隆抗体，即为多种抗体的混合物，可以结合不同的抗原决定簇〔5〕。使用 ATG后，周围血象中的淋巴细胞均大幅度下降。在所有使用ATG的患者中，预防组用药加速性排异发生率低或使排异反应减轻,为移植肾的长期存活提供了可能性;治疗组用药病理变化较易逆转。所有使用ATG的患者在用药3 d内肌酐上升幅度趋缓,一般3～5 d后肌酐开始逐渐下降。对于前期用过ATG的早期急排患者,小剂量甲基泼尼松龙即能取得疗效。前期未用过ATG的早期急排患者,部分使用甲强龙并不能控制,仍需使用抗体治疗;极少数前期用过ATG的早期急排患者，仍需使用抗体治疗。同时由于使用多克隆抗体诱导治疗，还可以减少钙调神经抑制剂CNI剂量,减少药物的肾毒性;在使用ATG的同时,可酌减糖皮质激素的用量,从而减少激素引起的不良影响，总体治疗效果良好。但由于ATG在使用过程中可出现寒战、高热、胸闷、呼吸困难、血清病等不良反应，有时甚至可危及患者生命,因此在治疗过程中护理至关重要。严密观察药物不良反应,使用时严格按照要求控制滴速,早期发现不良反应的发生，及时、早期处理，是减少患者因发生不良反应而停药、提高疗效、延长移植肾存活、解除患者的紧张情绪和顾虑的有效手段。

　　【参考文献】

　　1 Kaihara S，Okamoto M，Akioka K,et al.Improve graft survival in ABOincompatible living donor kidney transplantation〔J〕.Transplant Proc，2005;37(4)：18045.

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　　3 Mourad G，Rostaing L,Legendre C,et al.Sequential protocols using basiliximab versus antithymocyte globulins in renaltransplant patients receiving mycophenolate mofetil and steroids〔J〕.Transplantation，2004;78(4):58490.

　　4 Gonzalez MM，Sola E，Cabello M,et al.Effect of the immunosuppressive treatment on longterm renal graft survival〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2004;19(Suppl 3):526.

　　5 章咏棠，谢复东.国产抗人胸腺淋巴细胞球蛋白在同种肾移植中的应用〔J〕.中华器官移植杂志，1982;32:569.