经皮肾造瘘治疗上尿路结石229例分析
发表时间：2012-01-19 浏览次数：549次
作者：臧桐,杨同君,孙凤岭,郑清友,张国晖 作者单位：解放军北京军区总医院 泌尿外科，北京 100700
【摘要】 目的 总结分析经皮肾造瘘治疗上尿路结石的经验和教训，提高结石的治疗水平。方法 本组患者229例次，均为上尿路结石。治疗经过：在B超引导下，行患侧穿刺，见有尿液回流后依次扩张形成造瘘通道，置入输尿管镜或肾镜，找到结石，应用钬激光或气压弹道+超声吸引进行碎石、清石，治疗结束后置双J管和引流管，1周后复查，如发现有残余结石可再次清石或经体外碎石治疗。结果 本组患者205例，行229例次手术，患侧一次结石清除率为75.1%(172/229)，经再次碎石、清石或体外碎石后，202例次治愈，占88.2%(202/229)。术后并发症：发热，69例次，约占36%。气胸1例，术后严重出血1例，经栓塞治疗后痊愈。结论 经皮肾造瘘治疗上尿路结石效果好、并发症少。经多次应用后明显提高结石的清除率。
【关键词】 尿路结石;经皮肾造瘘;治疗
Summarization of Treatment of Ureter and Renal Calculi by PCNL in 229 Cases Zang Tong, Yang Tongjun, Sun Fengling, Zheng Qingyou, Zhang Guohui
(Department of Urology, Beijing General Hospital of Beijing Military Region, PLA, Beijing 100700, China)
Abstract： Objective To analyze the therapeutic outcome of ureter and renal calculi by percutaneous nephrolithotomy (PCNL) so as to improve the technical level.Methods A total of 229 cases/times of ureter and renal calculi were treated by Wavelight laser or pneumatic impactor via PCNL.Results The stones were totally removed one time in 172 of 229 cases/times and second or third times in another 30 cases/times. The cure rate was about 88% [(172+30)/229]. The complications included fever in 69 cases, pneumothorax in one case, and severe postoperative bleeding in one case. Conclusion PCNL is an effective and safe treatment for the patients with ureter and renal calculi.
Key words： urinary calculus; percutaneous nephrolithotomy; treatment
经皮肾造瘘治疗上尿路结石是近年来发展起来的一项新技术，具有创伤小，疗效好，恢复快等优点，我院自2005年4月开始应用此项技术治疗复杂的肾结石，截止2007年5月，共治疗205例患者，229例次，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况
本组患者205例，男121例，女84例。年龄23～65岁，平均46.2岁。术前诊断：右肾多发结石58例，左肾多发结石36例，双肾多发结石14例，输尿管上段柱状结石97例。164例曾行体外碎石治疗，效果不理想。B超检查发现结石伴肾盂或肾盏积水者178例侧，静脉肾盂造影患侧不显影者165例，CT检查肾皮质变薄者88例，22例肾盏局部扩张，3例伴有肾囊肿。
1.2 治疗方法
术中麻醉：206例次采用连续硬膜外麻醉，23例次采用全麻。治疗经过：患者先行结石位，经膀胱镜在同侧置入输尿管导管，持续滴入生理盐水，争取形成人工肾盂积水，置入气囊导尿管后改俯卧位，在B超引导下，行患侧穿刺，见有尿液回流后依次扩张形成造瘘通道，通道直径Fr16～24，置入输尿管镜或肾镜，在导丝引导下找到结石，应用钬激光或气压弹道+超声吸引进行碎石、清石，对于肾盏内结石碎石后如发现盏口较小应适当切开，对伴有肾囊肿的患者穿刺时可经囊肿穿入肾盂，治疗结束后置双J管和引流管，如发现出血较多时，可暂时夹闭引流管2～6 h。术后常规进行抗感染治疗，3～5 d 后拍腹平片检查是否有残余结石，视残余结石情况再次经此通道清石、碎石或改行体外碎石治疗。
2 结果
本组患者205例，行229例次手术，手术时间：45～110 min，平均90 min，患侧一次结石清除率为75.1%(172/229)，经再次碎石、清石或体外碎石后，202例次治愈，约占88.2%(202/229)。术后并发症：发热，39例次，约占36%;气胸1例，术后严重出血1例。87例进行了结石分析：草酸钙为主结石57例(68.7%)，纯草酸结石17例;感染性结石(碳酸磷灰石和磷酸镁铵为主)13例(15.7%);尿酸为主结石11例(13.3%);纯尿酸结石4例，胱氨酸结石2例。
3 讨论
对于复杂的肾结石，多数学者的观点是应给予积极的治疗，其治疗惯用的方法有开放手术取石和反复多次体外冲击波碎石[1～3]。经皮肾造瘘下激光或气压弹道+超声治疗复杂的肾结石是近年发展起来的一项新技术，随着器械和技术的不断完善，其优势日趋明显[4]。本组患者中229例次采用经皮肾造瘘方法，占同时期上尿路结石患者的90%以上，其疗效和并发症的发生率综合比较优于开放手术和ESWL。
3.1 通道的建立
经皮肾通道的建立一般有两种方法：(1)在B超引导下。(2)在X线引导下。决定采用何种方法可根据操作者的习惯而定，两种方法本身无明显的优劣之分，本组患者均采用B超引导。关于通道的直径，国内学者多采用F14～18的微造瘘技术[5]，并认为此技术在完成治疗的同时可减少肾脏的损伤，减少并发症的出现。但近期人们逐渐意识到，通道直径的加大(F21～24)即应用标准肾镜，视野清楚,加上超声吸引对于结石的治疗尤其是复杂肾结石的治疗，其效果明显优于微造瘘，严重并发症的发生并没有明显增加。本组患者采用的通道为F16～24，主要依据结石的大小和复杂程度，在估计手术能在2 h 内完成的情况下及输尿管上段结石尽量采用较小的通道，在术中发现通道较小不宜操作时可随时扩大通道。本组患者中，有78例采用标准肾镜通道(F24)治疗,术后清石率明显高于微造瘘。
3.2 并发症的发生
经皮肾造瘘治疗肾结石主要的并发症有出血、邻近组织的损伤、感染和漏尿等。其中出血又分为术中出血和术后延迟出血，术中出血可能与损伤血管有关，术后延迟出血可能与假性动脉瘤和动静脉瘘形成有关，一般出血用夹闭造瘘管和应用止血药即可，严重时应及早行高选择肾动脉栓塞[6]。本组患者中有2例术中出血明显，经输血、应用止血药及封闭通道10～20 min 后完成了手术，1例患者术后反复出血，经血管造影检查发现有动静脉瘘形成，栓塞后痊愈。感染也是一个严重的并发症，尤其是对于感染性结石，患者术后可能出现菌血症或败血症[7]。本组患者中术后发热的比例较高，其中2例持续高热7～10 d，出现了菌血症的表现 ，分析原因可能与感染性结石本身、通道直径较小、手术时间过长等因素有关，后期经扩大通道、减少手术时间从而降低了肾盂内压力，使上述情况明显缓解。文献报道[3]：穿刺时有损伤肝、脾、肠、胸膜等邻近器官的可能，应予以注意。本组患者中仅1例出现胸膜损伤，未经特殊处理自愈。
经皮肾造瘘治疗上尿路结石，从疗效和并发症两个方面均优于传统的治疗方法，其通道的大小和多少应根据结石的情况而定，不应过于追求小通道。结合ESWL明显提高了肾结石的治愈率，减少了开放手术给患者带来的创伤和痛苦。
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