无张力尿道中段悬吊术治疗压力性尿失禁26例
发表时间：2012-01-18 浏览次数：551次
作者：刘志军,瞿长宝,杨书文 作者单位：050051 石家庄市，河北医科大学第二医院泌尿外科
【关键词】 压力性尿失禁;无张力;尿道悬吊术
压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是成年女性的常见病多发病，我们于2007年3月至2008年9月采用经阴道无张力尿道中段悬吊术(tensionfree vaginal tape，TVT)治疗女性SUI患者26例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，年龄40～77岁，平均年龄54.3岁。表现为咳嗽、大笑时尿液不自主溢出，诱发试验均阳性。经尿流动力学检查排除出口梗阻，膀胱收缩力下降。最大尿流率正常。病程5～20年，平均9.8年。有经阴道分娩生育史者24例(占92.3%)，其中多产妇占83.3%(20/24)。尿失禁程度Ⅰ度为12例、Ⅱ度9例、Ⅲ度5例。伴阴道壁膨出者19例。
1.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉，患者取截石位，留置F18气囊导尿管。先在耻骨联合上方一横指距中线左右旁开2.0 cm做标记点。在距离尿道外口1.0 cm处的阴道前壁粘膜上作一长1.5 cm的中线切口，以导尿管为指引向尿道两侧及向后间隙稍作分离，注意勿损伤尿道。轻轻向外牵拉气囊导尿管，右手食指入切口内探知膀胱颈、尿道全长及其中段所在位置。右手将TVT穿刺针从尿道中段右侧的间隙紧贴耻骨后面穿过尿生殖隔进入耻骨后间隙，紧贴耻骨后向上缓慢推进至全程2/3后，针尖朝向右侧耻骨联合上标记点，做小切口穿出。同法作左侧穿刺，将吊带两端引出。去除尿管，膀胱镜观察有无膀胱尿道损伤。将食指尖置于尿道和吊带之间，适度拉紧吊带，以食指尖略感有压力为宜。剪去皮肤表面多余的吊带，创可贴粘合皮肤切口，切除过多突出的阴道黏膜，可吸收线缝合阴道壁切口。阴道内填塞碘伏纱布，24 h后取出。术后留置尿管24～36 h。
1.3 治愈标准及结果 术后尿失禁完全消失，控尿满意为治愈;尿失禁程度明显减轻，腹压增高时但仍有少量漏尿为有效;尿失禁无好转为无效。
2 结果
该组治愈25例，有效1例。手术时间25～35 min，平均约30 min。术后住院2～4 d，平均3 d。有1例术中出血较多，约80 ml，经局部加压包扎处理后好转。3例拔除尿管后排尿困难，其中2例经再次留置尿管2d后好转，1例术后24 h经尿道扩张后症状消失。本组无急性尿潴留发生者。术后随访12～24个月无复发者。
3 讨论
SUI主要症状为腹压突然增高时尿液不自主的漏出，该病绝大多数累及女性，发病率约15%～60%[1]。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意排尿[2]。随着对压力性尿失禁病理生理、发病机制认识的提高，治疗方法不断改进。Ulmsten等[3]应用TVT治疗SUI，为该病的治疗带来了全新的革命。TVT术原理就是在尿道中段放置一吊带，与周围组织融合后加强对尿道的支撑，在腹压不增加时吊带处于无张力状态，在腹压增高时相对抬起尿道，恢复正常的膀胱尿道后角度，从而达到正常尿控的目的。据国外报道长期随访结果显示其治愈率在80%以上[4]，本组治愈率96.1%，有效率100%，高于国外文献报道，分析原因有：(1)有人提出TVT术后复发多在术后2～3年，本组患者随诊时间为12～24个月，较文献资料为短，故远期效果尚有待进一步观察。(2)我国患者TVT手术器械多为个人承担，费用较高，故患者对手术期望值很大，因此术者一般放置吊带本着“宁紧勿松”的原则，所以有效率及治愈率较国外报道为高。(3)对入选病例的选择标准，尿失禁严重程度及合并阴道膨出的处理方法不统一也可造成治疗效果的差异，本组合并阴道膨出14例，均于术中予以阴道壁修剪成形，对提高尿失禁治疗效果也起到了一定作用。
该手术严重并发症是膀胱尿道及腹腔脏器损伤。本组操作方法是TVT穿针刺方向应指向耻骨弓，紧贴耻骨后经上方皮肤切口穿出。避免刺入后就朝向皮肤标记点，否则容易损伤腹腔脏器。依据此原则本组无膀胱尿道损伤者。术后排尿困难和急性尿潴留亦为该术式常见的并发症，我们体会是术后撤管即观察患者排尿情况， 如排尿困难则以20G尿道探子探查尿道，通畅良好则考虑为膀胱三角区及尿道壁黏膜水肿所致， 再次留置尿管 2～3 d即可缓解，本组有2例即属此种情况。如尿道探子通过紧涩或通过困难，要考虑吊带过紧所致，应于术后36 h内予以适度扩张尿道，本组1例术后排尿困难者经下压尿道再次留置尿管后缓解。因此，吊网的松紧成为手术的关键，我们的经验是只需将网带放平，贴附于尿道后壁(only touch)即可，过紧则易出现排尿困难。
TVT吊带虽组织相容性好，但为永久性异物留于患者体内，因此严格的无菌操作防止感染至关重要，合并阴道炎症及尿路感染者应控制感染后手术，术前阴道准备及术后抗生素应用是必要的。同时我们主张术后1个月内禁做过度增加腹压的动作，因为此时吊网尚未与周围组织有效融合，过度活动可能使吊带移位影响疗效。
TVT手术治疗SUI疗效确切，己成为治疗女性SUI的“首选”。随着人口老龄化及人们对生活质量要求的不断提高，就诊患者明显增多，TVT术将有较大应用前景及推广价值。
【参考文献】
1 郭应禄，杨勇主编.尿失禁.第1版.山东：山东科学技术出版社，2003.207.
2 Abrams P，Cardozo L，Fall M，et al. Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society . Neurourology and urodynamics，2002，21:167178.
3 Ulmsten U，Henriksson L，Johnson P，et al.An ambulatory surgical procedure under localanesthesia for treatment of female urinary incontinence.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，1996，7：81-86.
4 Nilsson CG，Falconer C,Rezapour M.Sevenyear followup of the tension free Vaginal tape procedure for the treatment of urinary intontinence.Obstet Gynelol,2004，104：12591262.
