前列腺切除术后排尿困难的原因及防治
发表时间：2011-12-30 浏览次数：526次
作者：李宁,李元俊 作者单位：宁夏煤炭总医院外一科，石嘴山 753000
【摘要】为探讨前列腺切除术后排尿困难的原因及防治方法，回顾性分析我院收治的20例患者的临床资料。其中耻骨上经膀胱前列腺切除术者8例，经尿道前列腺汽化电切术(TURP)12例。膀胱颈部狭窄10例，尿道外口狭窄4例，尿道膜部狭窄2例，腺体残留3例，膀胱逼尿肌功能障碍1 例。结果，均经腔内电切、尿道外口切开及尿道扩张治愈。前列腺切除术后排尿困难的主要原因多因手术操作不当，腔内电切及尿道切开联合扩张是治疗的主要手段。
【关键词】 前列腺;膀胱;排尿困难
排尿困难是前列腺切除术后较为常见的并发症。我院自1998年1月至2008年2月共收治开放手术及经尿道前列腺汽化电切术(TURP)所致排尿困难共20例。现将前列腺切除术后排尿困难的原因及防治方法报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
本组20例中，年龄56～78岁。耻骨上经膀胱前列腺切除术者8例，TURP 12例。出现排尿困难的时间为术后28d～6个月。经尿道探查、尿道造影、尿道镜检及尿动力学检查确定排尿困难原因，其中膀胱颈部狭窄10例，尿道外口狭窄4例，尿道膜部狭窄2例，腺体残留3例，膀胱逼尿肌功能障碍1例。
1. 2 治疗方法
膀胱颈部狭窄及腺体残留者均经尿道行膀胱颈部切开，瘢痕及腺体切除。尿道外口狭窄者行尿道外口切开，尿道膜部狭窄经尿道冷刀切开及数次尿道扩张治疗。膀胱逼尿肌收缩无力者经持续膀胱引流，膀胱训练及口服吡啶斯的明，3个月后拔除导尿管排尿通畅。
2 结果
全部病例经3个月至1年的随访，均排尿通畅。18例行尿流率测定，最大尿流率均在15mL/s以上，达到治愈目的。
3 讨论
3. 1 膀胱颈部狭窄
是前列腺切除术后排尿困难的最主要的原因，占本组发病率的50%，其发生率占前列腺切除术后并发症的6. 8%～9. 2%[1-2]。多因手术时操作不当所致。在开放手术中，隆起的后唇切除不充分，窝缘未做彻底的修整，窝口缝合过紧，导尿管牵拉时间过长至颈部缺血等均可导致膀胱颈部狭窄，术中应做颈部后唇楔形切除，充分修整窝缘，荷包缝合窝口时以能容纳两指为宜，导尿管牵拉时间限制在8～12h。而在TURP时多因腺体小而颈部硬化时未作到颈部的充分切开，同时因汽化在组织的表面产生高温，使之脱水，深层组织干燥，形成电干燥层，电汽化作用减退[3]。因此，电切时应在腺体切净的同时将颈部做“喇叭口”状敞开，且在5、7点处切断颈部环形纤维以减少膀胱颈部狭窄的发生。
3. 2 尿道狭窄
其发生率仅次于膀胱颈部狭窄，多因尿道外口小而将镜鞘强行通过损伤尿道黏膜所致，因电切时电流过大，操作时间长频繁拉动镜鞘而润滑不足，导尿管过粗且留置时间过长，对尿道产生压迫作用。预防措施是尿道外口小时做外口腹侧切开至足够大并注入大量的利多卡因胶浆充分润滑尿道，使用生物相容性好的硅胶导尿管并选择适当型号如Fr20～22号。
以上两大并发症与感染有密切的关系。因此，严格控制尿路感染，尤其是前列腺窝的感染;手术时保留导尿管者，拔除导尿管后自尿道注入碘伏原液200mL并保留10min后排出，可有效的防止其发生。
3. 3 腺体残留
主要因为术者技术不熟练，经验不足害怕切割过多，损伤尿道外括约肌，尖部腺体残留过多，或腺体偏大，切除时间长而担心水中毒的发生，从而结束手术造成腺体残留。我们建议初学者最好在指导老师的陪同下选择50g以下的腺体。术前应充分了解前列腺的大小及局部解剖，尽可能地切除增生的腺体。治疗上再次行腔内电切残留腺体。
3. 4 膀胱逼尿肌功能障碍
一部分合并糖尿病、脑血管疾病、神经损害等疾病的良性前列腺增生病人术前往往就有膀胱顺应性异常或逼尿肌尿道外括约肌协同失调。在不充分了解膀胱尿道功能的情况下，此类病人前列腺切除术后有可能会出现排尿困难。本组1例患者术前脑梗死多年尚存在肌力不全，术后膀胱逼尿肌收缩无力，造成排尿困难。故术后对存在上述问题者，应做尿动力学检查，排除梗阻以外的其他功能异常因素。治疗上以锻炼膀胱功能，持续排空膀胱使逼尿肌肌力得以恢复为主，同时可服用吡啶斯的明等药物以增强膀胱逼尿肌的收缩力。李敬伟等[4]报道M受体激动剂治疗逼尿肌收缩无力效果较好。若经上述治疗效果仍不佳时，只能行膀胱永久造瘘，定期更换造瘘管。
【参考文献】
[1]杨宝梭，林考兴，陈群阳，等. 前列腺切除术后排尿困难18例临床分析[J]. 临床军医杂志，2004，32(6)60-61.
[2]杨顺良，林文洪，谭建明，等. 前列腺增生症术后排尿困难的原因及防治[J]. 福建医学杂志，2004，26：27-28.
[3]杨坊，沈明康，江鱼. 经尿道汽化电切治疗列腺增生症[J].中华泌尿外科杂志，2000，21：168-170.
[4]李敬伟，张心男，汪定海，等. 前列腺增生症术后症状无改善的原因分析[J]. 临床泌尿外科杂志，2000，15(3)：118-119.
