肾上腺疾病的MRI诊断

　　作者：李杨,苏莹,黄子怡,付记萍　　作者单位： 昆明，解放军533医院

　　【摘要】目的探讨MRI对肾上腺疾病的诊断价值。方法 收集53例肾上腺疾病患者MRI检查资料，分析肾上腺增生、囊肿、腺瘤、嗜铬细胞瘤及肾上腺皮质腺癌、转移性肿瘤的MRI表现，并与临床症状、实验室资料相结合。结果 肾上腺疾病与其形态变化密切相关，增生、囊肿、腺瘤具有较特征性MRI表现，可通过MRI检查确诊，但无功能腺瘤、原发性醛固酮增多症及其它腺瘤仅靠影像检查不能区分，应结合临床症状及实验室资料进行诊断;肾上腺皮质腺癌、转移性肿瘤及嗜铬细胞瘤MRI表现相似，均可表现为较大的分叶状、不规则形肿块，信号混杂，内部有出血、坏死、囊变及钙化，要结合其各不相同的临床症状进行鉴别。结论 MRI具有较高的信噪比及分辨率，可直观显示肾上腺的形态学改变，可为临床诊断提供充足证据。

　　【关键词】 肾上腺;MRI诊断

　　肾上腺为人体内的微小内分泌器官，对人体的生理功能有重大影响。以往影像学检查主要依赖腹膜后充气造影或血管造影诊断肾上腺病变，不能直接显示肾上腺全貌，对肾上腺疾病的诊断价值有限。随着CT和MRI的应用，特别是近年来MRI在腹部的检查技术日益提高，扫描速度不断加快，可进行动态增强扫描、薄层扫描，结合其任意方位成像优势，直接显示肾上腺，对肾上腺疾病的诊断价值有了极大的提高。本文收集我院2002年5月～2007年3月经临床及其它检查资料疑诊的肾上腺疾病，行MRI检查及在常规腹部MRI检查中发现肾上腺疾病者53人的MRI检查资料，旨在提高MRI对肾上腺疾病的诊断价值并提高临床对肾上腺疾病影像检查的认识。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般情况

　　2002年5月～2007年3月，经MRI检查诊断肾上腺疾病患者53例，其中男29例，女24例，年龄33～65岁，平均43.6岁。临床症状主要为血压升高、肥胖、面部及体部多毛、座疮、月经失调等。经MRI检查诊断肾上腺增生11例，肾上腺囊肿5例，肾上腺腺瘤18例(其中9例临床诊断原发性醛固酮增多症、5例柯兴综合征、4例为无功能性腺瘤)，嗜铬细胞瘤10例，肾上腺皮质腺癌5例，转移性肿瘤4例(3例为肺癌转移，1例为乳腺癌转移)。

　　1.2 检查方法

　　使用Siemens Magnetom Symphony Quantun 1.5T超导磁共振成像仪。所有扫描序列均采用单次屏气快速扫描，使用体部相控阵线圈，序列采用：⑴冠状位真实稳态进动快速梯度回波(True FISP)T2WI，TR/TE = 4.5/2.2 ms，可选用脂肪抑制技术(Fat Sat)，层厚/间距 = 5.0/1.5 mm，层次11，矩阵(FOV)35×35 cm;⑵ 横轴位快速小角度激发梯度回波(FLASH)T1WI：TR/TE = 137/4.8 ms，层厚/间距 =5.0/1.5 mm，层次9-11，FOV 35×35 cm;⑶ 横轴位快速自旋回波(TSE)T2WI：TR/TE = 4000-4190/101-103 ms，或半傅立叶采集快速自旋回波(HASTE)T2WI：TR/TR = 1000/64-82 ms，层厚、层次及FOV与横轴位T1WI相同;⑷横轴位频率选择脂肪抑制梯度回波T1WI：TR/TE = 119/2.94 ms，层厚、层次及FOV与横轴位T1WI相同。检查范围从肾上腺上2cm至肾门部，小病变追加薄层扫描(层厚/间距 =3.0/0.3 mm)。对疑有异位嗜铬细胞瘤者，扫描范围从剑突到盆腔。

　　2 结 果

　　2.1 肾上腺增生11例：其中7例为均匀性增生，表现为双侧肾上腺均匀增大，各径线超过正常范围，但腺体保持原有形态，信号与正常肾上腺相似;4例为结节状增生，其中3例为双侧发生，1例为单侧(左侧)，MRI表现为肾上腺普遍增大并伴有局限性结节状突起，大小3～5mm，T1WI呈等信号2例，稍低信号2例，T2WI均呈等信号，增强扫描强化不明显。

　　2.2 肾上腺囊肿5例：均为单侧发生，右侧3例，左侧2例，肿块呈类圆形4例，直径8～20mm，不规则形1例，病灶较大：20mm×38mm×17mm，所有病灶边界清楚，呈长T1长T2信号，信号均匀，增强扫描无强化。除该例较大病灶外，其余正常肾上腺组织仍可显示，形态、信号未见异常。

　　2.3 肾上腺腺瘤18例：均为单侧发生，右侧8例，左侧11例，表现为边界清楚的类圆形软组织肿块，大小10～38mm，T1WI呈等信号11例，稍低信号7例，T2WI均呈稍高信号，信号均匀，增强扫描呈中等度强化，肿块包膜光滑、完整。正常肾上腺结构仍可显示，受推压、移位，周围淋巴结无肿大。9例临床诊断原发性醛固酮增多症者肿块较小，均小于20mm，但肿块信号及增强表现与柯兴综合征及无功能性腺瘤者表现无区别。

　　2.4 嗜铬细胞瘤10例：3例发生于右侧肾上腺区，4例发生于左侧肾上腺区，2例位于主动脉旁，1例位于盆腔膀胱后壁。呈圆形及类圆形混杂信号肿块，肿块较大，直径≥30mm，T1WI呈以稍低及低信号为主的混杂信号，T2WI呈明亮的高信号，其内均可见坏死囊变区，呈长T1长T2信号，4例内部有出血，呈短T1等T2信号，脂肪抑制扫描仍呈高信号，3例有钙化，呈长T1短T2信号。增强扫描肿块明显强化，并呈持续性强化。

　　2.5 肾上腺腺癌5例：右侧2例，左侧3例，呈较大的不规则形分叶状肿块，大小约30～70mm，有包膜，边界较清，正常肾上腺结构消失，邻近组织明显受压、推移，T1WI呈等信号3例，稍低信号2例，T2WI呈较高信号，4例内部有坏死囊变区，呈长T1长T2信号，肿瘤呈网络状改变，2例有出血，呈短T1稍长T2信号，动态增强扫描早期见大量供血动脉，延时扫描呈中等度不均匀强化，4例呈网络状强化。3例腹主动脉旁可见肿大淋巴结。

　　2.6 转移性肿瘤4例：3例为肺癌转移，1例为乳腺癌转移。2例发生于右侧、1例左侧、1例为双侧。MRI表现类圆形或结节状肿块，边界清，大小20～35mm，呈稍长T1稍长T2信号，2例内部有坏死区，增强扫描肿块呈中等度强化。

　　3 讨 论

　　肾上腺疾病引起肾上腺功能紊乱，临床表现肾上腺功能亢进或减退。影像检查目的在于观察肾上腺形态有无异常和肿瘤定位，并结合临床症状及实验室检查作出诊断和鉴别诊断。肾上腺疾病的影像学诊断是基于其形态和轮廓的异常改变。通常右侧肾上腺位于肝右叶内侧，下腔静脉后方，内侧为右膈角，其位置常高于右肾上极，呈倒置的“Y”形或线条状;左侧肾上腺位于左膈角的外侧，脾血管和胰尾的后方，其外侧为左肾上极，呈三角形或倒置的“V”形，位置变化较大。MRI T1WI呈略低于正常肝实质和肾皮质的中等信号强度，T2WI高于肝脏信号，不能分辨皮质和髓质。其边界被邻近腹膜后脂肪勾画得非常清楚，脂肪抑制序列更容易显示其轮廓。

　　正常时肾上腺的厚度小于同侧膈角。肾上腺增生常为双侧，表现为肾上腺均匀增大，但腺体保持原有形态，信号与正常肾上腺相似;肾上腺囊肿有较特异的形态及信号表现，无临床症状，一般于常规腹部检查时发现;腺瘤一般为单侧，信号均匀，很少有钙化，极少出现坏死、囊变，边界清楚，邻近脂肪间隙清晰，增强扫描强化不明显;嗜铬细胞瘤表现为边缘不规则的较大肿块，向周围组织浸润性生长，容易出现出血、坏死和囊变，肿瘤内部信号不均，增强扫描动脉期肿瘤显著强化，并呈持续性强化，一般多为单侧，异位嗜铬细胞瘤位于后腹膜沿交感神经节分布的区域，常见于主动脉旁、肾门周围和膀胱后壁，少数见于胸腔，肿块较大;肾上腺癌信号不均匀，容易坏死、囊变，形成网络状改变，动态增强扫描动脉期可见不规则肿瘤血管和癌栓，并可见网络状明显强化[1-2]，邻近脂肪间隙、邻近脏器容易受肿瘤组织浸润;肾上腺转移性肿瘤多来自肺癌、乳腺癌，可累及双侧肾上腺，无钙化。肾上腺的形态与疾病关系密切，肾上腺呈圆形、椭圆形，腺瘤、囊肿可能大;分叶状时皮质腺癌、转移性肿瘤可能性大;丰满肥大的三角形、V形、Y形可能为增生。

　　醛固酮增多症腺瘤小(直径1cm左右)，皮质醇增多症腺瘤中等大小(直径2～3cm)，皮质腺癌瘤体最大(直径6～8cm)[3]，本组资料结果与此相似。临床考虑原发性醛固酮增多症时，微小的异常也具有诊断意义。嗜铬细胞瘤体积亦较大，与腺癌表现相似，均可呈分叶状肿块，其内多发囊变、坏死、出血及钙化，增强扫描明显强化，但嗜铬细胞瘤常出现持续性高血压或阵发性高血压，血压波动幅度大，可与皮质腺癌鉴别。影像医师应该熟悉肾上腺疾病的临床表现和实验室检查，有利于影像学诊断正确性的提高。

　　由于肾上腺在体内的特殊位置，邻近组织结构影响可造成一些肿瘤的假象，在MRI检查时应该注意：左侧常见的是脾的内侧分叶或副脾，以及扭曲的脾动脉，右侧较少产生假肿瘤的征象，偶与扭曲的肾血管混淆，少见的情况是胃肠道结构(如含液的胃底)或胃憩室以及膈肌脚肥大等。巨大的肾上腺肿块需判断肿块的起源，在右侧应与肝右叶内侧段巨大肿瘤鉴别，在左侧应与胰尾肿块鉴别，也有将肾上腺肿瘤误诊为肾上极肿瘤的情况。MRI多方位成像对病变的定位诊断意义重大，增强扫描亦对诊断有较大帮助。图1 左侧肾上腺囊肿横轴位T2WI：左侧肾上腺结合部见1.2cm×1.5cm大小类圆形高信号肿块，边界清楚、信号均匀;图2 右侧肾上腺腺瘤横轴位T2WI：右侧肾上腺内支见1.5cm×1.0cm大小类圆形等信号软组织肿块，边界清楚、信号均匀;图3 左侧嗜铬细胞瘤横轴位T2WI：左侧肾上腺区见3.2cm×3.0cm大小类圆形混杂信号肿块，以稍高信号为主，边界清楚;图4 右侧嗜铬细胞瘤增强横轴位T1WI：肿块明显强化，强化程度与腹主动脉相似;图5 右侧肾上腺癌横轴位T2WI：右侧肾上腺区见5.3cm×6.2cm大小类圆形稍高信号肿块，边界清楚，信号较均匀

　　【参考文献】

　　[1] 王夕富，白人驹，王 嵩，等.肾上腺腺瘤和非腺瘤动态增强表现和血管生长相关性的初步研究[J].中华放射学杂志，2005，39 (8) ：864-868.

　　[2] 任小波，杨 瑜，陆箐箐.肾上腺结核的CT诊断和分期[J].中华放射学杂志，2002，36 (8) ：741-743.

　　[3] Caoili EM, Korobkin M, Franncis IR,et al.Adrenal masses: Characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT[J].Radiology，2002，222 (7) ：629-633.