直视下尿道内切开术后再次狭窄20例分析

　　作者：彭启伦,夏川,张洪敏,杨凡,潘向东　　作者单位： 四川，峨眉山市人民医院泌尿外科

　　【摘要】目的对直视下尿道内切开术(DVIU)的术后疗效进行分析，重新认识DVIU的手术适应证，探索降低DVIU术后再次狭窄的方法。方法 回顾性分析2004年1月至2009年4月78例尿道狭窄行DVIU术临床资料，对DVIU术后再次尿道狭窄病例进行分析，术前狭窄长度≤1.0㎝15例，1.1～2㎝42例，2～2.5㎝15例，≥2.5㎝6例，狭窄部位后尿道42例、前尿道36例，尿道球部2例。结果 DVIU1次成功70例，2次成功8例，术中加用电切12例，术后留置尿管时间3天～3月。术后随访1年，再次发生尿道狭窄20例，其中术后3月9例，术后半年11例。结论 选择≤1㎝的尿道狭窄作为手术适应证，术中轻柔操作，合理选择留置尿管时间等，能降低DVIU术后再次尿道狭窄的复发率，应当有选择性地应用DVIU。

　　【关键词】 直视下尿道内切开术;尿道狭窄

　　Abstract Objective To analyze the curative effect of direct visual internal urethrotomy (DVIU) and to explore the way to avoid secondary stricture after DVIU. Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 78 cases with urethral stricture being treated by DVIU from Jan., 2004 to April, 2009, and the cases with secondary stricture after DVIU were selected for analysis; before operation, there were 15 cases with the stricture length ≤1.0cm, 42 cases with the stricture length of 1.1～2cm, 15cases with stricture length of 2～2.5cm and 6 cases with the stricture length ≥2.5cm; 42 cases had the stricture located in posterior urethra, 36 cases in anterior urethra and 2 cases in urethral bulb.Result 70 cases had DVIU successfully for only once while 8 cases had DVIU for twice; electrotome was applied in DVIU of 12 cases; the time of indwelling catheter lasted from 3 days to 3 months; follow-up lasted for 1 year, and 20 cases suffered from secondary stricture: 9 cases 3 months after DVIU and 11 cases half a year after DVIU.Conclusions Urethral stricture ≤1cm is the indication for DVIU and correct time length of catheter indwelling can reduce the reoccurrence of secondary urethral stricture after DVIU; DVIU should be applied selectively.

　　KEYWORDS direct visual internal urethrotomy urethral stricture

　　尿道狭窄是泌尿外科常见疾病，不同治疗方式下的再次尿道狭窄发生率是治疗选择的重要参考因素。直视下尿道内切开术(DVIU)具有实施简便、恢复时间短、创伤小的特点，已被大量应用于尿道狭窄的治疗。为了降低DVIU的术后再次狭窄，我们回顾性分析了2004年1月至2009年4月78例直视下尿道内切开术病例，对DVIU术后再次尿道狭窄病例进行分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组资料78例，均为男性，年龄22～52岁，平均30.2岁;病程8～15个月，平均7.3个月。病因分别为骨盆骨折后尿道狭窄40例，前列腺电切、膀胱肿瘤切等经尿道腔内操作术后尿道狭窄33例，炎性症狭窄5例。所有病例均以尿线变细、排尿困难等排尿症状就诊，全部经尿道逆行和排泄性造影确诊。狭窄部位后尿道42例、前尿道36例，尿道球部2例。狭窄长度≤1.0㎝15例，1.1～2㎝42例，2～2.5㎝15例，≥2.5㎝6例，最短0.5㎝，最长3㎝，平均2.4 ㎝，DVIU术前手术史中尿道会师术40例，TURP28例、TURBT术5例、膀胱造瘘15例，DVIU10例。78例均行尿道扩张。

　　1.2 手术方法

　　硬膜外麻醉下，取截石位，F20尿道内切开镜装上冷刀，侧孔置入输尿管导管，边冲水边进镜，观察尿道情况，直达狭窄部位远端，主要在6、12点或加3、9点做放射状瘢痕切开，深度以瘢痕完全切开，长度略超过狭窄近端和远端，最后F22内窥镜鞘能通过狭窄段进入膀胱，若局部尿道狭窄瘢痕块突出尿道腔明显，内切开尿道腔后再加用局部瘢痕电切。术后留置F20尿管，引流时间3～7天70例，1～3月8例。

　　1.3 术后随访

　　术后随访1年，分别观察排尿情况和测定尿流率。78例直视下尿道内切开术病例再次发生排尿困难20例，其中术后3月发生排尿困难9例，术后半年发生排尿困难11例，均不能通过尿道扩张达到>尿流率10 ml/s。

　　2 结 果

　　术中确诊尿道阴茎部狭窄36例，尿道球膜部40例，尿道前列腺部2例。DVIU1次成功70例，2次成功8例，术中加用电切12例。术后10例出现轻微尿失禁，经理疗及功能训练后恢复自控排尿。全部病例术后均进行尿道扩张，术后1周所有病例最大尿流率>10ml/s。术后1年随访42例排尿通畅，16例排尿欠通畅，尿道扩张能达到排尿通畅，最大尿流率12～20 ml/s，平均15.3 ml/s，其中尿道狭窄长度1～2㎝27例，≤1㎝15例，DVIU术后再次发生排尿困难20例，其中术后3月9例，术后半年11例，最大尿流率<10ml/s，再次尿道逆行和排泄性造影证实尿道狭窄，其中DVIU术前尿道狭窄长度1.1～2㎝5例，2～2.5㎝10例，≥2.5㎝5例，狭窄部位尿道阴茎部15例，尿道球膜部5例，均发生在原狭窄部位，手术方式中3例为DVIU加用电切。

　　3 讨 论

　　3.1 病因及手术适应症

　　男性尿道狭窄是泌尿外科常见疾病，外作、感染是最常见的原因，随着腔内手术在泌尿外科的应用，医源性尿道狭窄在尿道狭窄的病因构成中有所提高，本组资料33例(42%)在腔内手术后发生尿道狭窄，表明除了重视外伤、感染的致尿道狭窄因素外，各种泌尿系经尿道操作均要防止远期的尿道狭窄并发症，应在经尿道腔内手术中采取直视下进镜、轻柔操作、预防性尿道外口切开、术后适度的尿道扩张等措施减少其发生[1]。尿道狭窄具有易复发的特点，其治疗方法较多,DVIU具有损伤小、恢复快、避免开放手术后的尿瘘、勃起功障碍并发症，并且可重复进行和联合应用电切等其它腔内治疗方式的优点，曾一度被列为治疗尿道狭窄和闭锁的首选方法[2]。近年来,DVIU的手术适应证不断扩大,甚至平均3.7cm的尿道狭窄段也实施DVIU手术,并取得较好效果[3],呈现越来越扩大手术适应证的趋势。尽管近期DVIU通达到一定的手术效果，其远期效果是评价其疗效的重要指标。本组资料中20例(25.6%)术后半年内复发，其中DVIU术前尿道狭窄长度1.1～2cm5例，2～2.5cm10例，≥2.5cm6例，平均尿道狭窄长度2.6cm，显示尿道狭窄长度是影响DVIU术后疗效的重要因素。结合术后2～5年的随访，张炯等[4]发现瘢痕长度和厚度≤1cm能取得较好的术后远期效果，在本组资料的回顾中也发现尿道狭窄长度≤1cm术后未见复发，在术前尿道狭窄长度≥1cm时，术后再次狭窄的比例增加，尤其在狭窄长度≥2cm时，在本组资料中术前尿道狭窄长度≥2cm21例，术后1年随访再发15例(71.4%)，其中术后3月9例，半年11例，有理由推测随着随访时间的延长，再发尿道狭窄的比例会更高。同时我们认为尿道狭窄的长度判断应当适当放宽，由于术前尿道逆行和排泄性造影时尿道内高压造影剂对尿道有一定的扩张作用，对判断存在一定误差，术中也发现尿道狭窄最窄处近远端由于长期炎症等因素使尿道粘膜弹性下降、色泽苍白，实际长度要大于术前尿道造影长度，因而适当增加尿道狭窄段的术前长度估计有利于达到更好的术后效果。

　　3.2 手术方式的选择

　　尿道狭窄段的局部尿流不畅往往伴随炎症性瘢痕，DVIU加电切被认为能更好地达到尿道通畅手术效果[5]，尽管腔内电切对瘢痕切除彻底，其局部热损伤效应所致远期再次尿道狭窄仍是其术后复发的因素之一，铥激光热损伤小，是可能更好的选择之一[6]。在本组资料中,有3例DVIU加用电切术后复发尿道狭窄,均发生在原狭窄部位,提示DVIU联合电切应当谨慎使用,缺乏经济性和手术效果，并增加局疗狭窄程度和再次手术难度。

　　3.3 尿道狭窄部位

　　DVIU手术在阴茎部长段狭窄中作用并不突出，本组前尿道狭窄36例，术后复发15例，平均术前狭窄长度2.4cm，因而≥2㎝长段前尿道狭窄应谨慎选择DVIU时，开放尿道端端吻合术仍然是此类长段尿道狭窄治疗的更好方式。

　　3.4 术后尿管留置时间

　　术后保留尿管的目的在于引流尿液，支撑切开的尿道，有利于尿道粘膜上皮的覆盖，其保留时间的选择不尽相同。本组病例引流时间3～7天70例，1～3月8例，通过术后随访发现，留置时间最长达3月者仍然发生尿道狭窄复发，证实单纯依靠过多延长术后留置时间仍不能相应降低术后再次狭窄的可能。除了术后尿道内灌注药物外，盛旭俊等发现[7]术后留置尿管2～3天被认为是合理的时间。我们认为术后留置时间尽管不能太久，也不能机械地过分缩短，应当结合局部水肿程度、感染情况和手术通畅改善度来决定，以术后3～5天为宜，既渡过了局部水肿期也有早期切开后的局部支撑引流感染的作用。

　　综上所述，DVIU在严格的选择手术适应证，术中轻柔操作，合理选择留置尿管时间等围术期处理的情况下，才能体现其微创的优势，并降低术后再次尿道狭窄的复发率，应当有选择性地应用DVIU。

　　【参考文献】

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　　[2] 缪惠东，程印玺，侯建华，等.尿道内切开及电切术治疗尿道狭窄和闭锁[J].苏州大学学报,2005,25(6):1135-1136.

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　　[5] 孙 健，侯建全，张 勇，等.直视下尿道内切开及电切术治疗尿道狭窄[J].苏州医学院学报,2008,28(4):664-665.

　　[6] 郭丰富，卢 华，王广健，等.铥激光尿道内切开治疗尿道狭窄及闭锁的疗效观察[J].中华医学杂志,2008,88(18):1270-1272.

　　[7] 盛旭俊，陈建华，孔 良，等.尿道内切开联合术后尿道灌注药物治疗尿道狭窄[J].中华外科杂志,2008,16(14):1113-1114.