经尿道双极等离子前列腺切除术治疗良性前列腺增生

　　作者：陈敏,刘宜川,赵延春　　作者单位：湖北宜昌，三峡大学第三临床学院 葛洲坝中心医院泌尿外

　　【摘要】 目的 探讨经尿道双极等离子前列腺切除术(PKRP)的安全性与有效性，提高PKRP质量。方法 回顾性分析273例良性前列腺增生(BPH)患者PKRP资料，比较手术前后最大尿流率(Qmax)、膀胱剩余尿量(RUV)及国际前列腺症状评分(IPSS)。结果 273例手术均顺利完成，术中输血6例，无闭孔神经反射、永久性尿失禁、经尿道电切综合征(TURS)及死亡病例，随访2～26个月，平均5.63个月，Qmax平均增至15.9 ml/s，RUV平均降至16.0 ml，IPSS平均9分。与术前相比，各项指标均有明显改善。结论 PKRP具有良好的组织切割功能及可靠的止血作用，治疗BPH安全有效。

　　【关键词】 良性前列腺增生;双极等离子电切术

　　Transurethral resection of hyperplastic prostate with bipolar plasmakinetic technique

　　CHEN Min，LIU Yi-chuan，ZHAO Yan-chun.Department of Urology，the Third College of Clinical Medical Science，China Three Gorges University，Yichang 443002，China

　　[Abstract] Objective To assess the efficacy and safety of transurethral resection of prostate (PKRP)with plasmakinetic technique and to improve the qualities of PKRP.Methods The data of 273 patients with benign prostatic hyperplasia(BPH)were retrospectively studied baseing on the mastering of PKRP.The average maximum urinary flow rate(Qmax),the average residual urinary volume(RUV)and the average international prostate symptom score(IPSS) were analysed.Results PKRP was successfully performed on 273 patients.Intraoperative blood transfusion was performed in 6 cases，no obturator nerve reflex,transurethral resection syndrome(TURS),permanent urinary incontinence occurred and no death cases occurred.The follow-up time was 2～26 months with an average of 5.63 months，postoperative average Qmax increased to 15.9 ml/s，and RUV decreased to 16.0 ml/s and the average IPSS was 9.Compared with those of preoperation，the differences were significant.Conclusion PKRP has superior tissue cutting function and hemostasis.It is suggested that transurethral bipolar plasmakinetic resection of prostate be effective and safe.

　　[Key words] benign prostatic hyperplasia;bipolar plasmakinetic technique

　　前列腺增生是困扰老年男性的一种常见病，由于老年患者耐受性较差，微创手术成为主要的治疗方式。我们对2003年2月～2007年1月三峡大学第三临床学院葛洲坝中心医院泌尿外科收治的良性前列腺增生(BPH)318例采用经尿道双极等离子前列腺切除术(PKRP)，其中273例获2个月以上随访，具有完整资料，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组273例，年龄57～88岁，平均71.6岁;病程9个月～21年，平均6.2年。所有患者均有排尿困难症状，其中有尿潴留病史者72例，肉眼血尿66例，伴有肾积水、肾功能不全14例，膀胱结石46例，尿道外口狭窄11例，高血压78例，冠心病47例，肺气肿41例，糖尿病39例，直肠癌3例。273例均作直肠指检(DRE)，B超测定前列腺体积21.3～180.7 ml，平均47.2 ml。最大尿流率(Qmax)3.1～14.3 ml/s，平均8.5 ml/s。膀胱剩余尿量(RUV)49～247 ml，平均71 ml。国际前列腺症状评分(IPSS)18～25分，平均22分。

　　1.2 手术方法 患者取膀胱截石位。手术器械使用英国Gyrus等离子体切割系统和影像监视系统，24 F 30°切割镜，电切功率140～160 W，电凝功率60～80 W，冲洗液为0.9%氯化钠溶液，冲洗液面高于患者耻骨联合40～60 cm，估计电切时间少于60 min者不做膀胱造口，余均作耻骨上膀胱穿刺造口连续冲洗引流。伴有尿道外口狭窄者先做尿道外口切开术。经尿道置入切割镜后，首先观察尿道外括约肌、精阜、前列腺、膀胱颈及两侧输尿管口形态特征等情况。伴有膀胱结石者，先做经尿道腔内碎石治疗。如前列腺以两侧叶增生为主，从1点或11点处开始依次切除左、右两侧叶;如前列腺以中叶增生为主，先将中叶切除，切除突入膀胱的前列腺中叶时，须注意勿损伤两侧输尿管口，然后按上述方法切除两侧叶。切除范围以膀胱颈和精阜为标志点，切除深度尽可能达前列腺包膜层。修整前列腺尖部时，应根据切割前观察到的前列腺尖部与括约肌之间的形态特征，切除范围6点不能超过精阜，两侧不能超过圆形隆起的前列腺尖部远侧，避免损伤尿道外括约肌。切割结束后，彻底止血，吸尽膀胱内组织碎片，尿道放置三腔气囊导尿管，酌情放置膀胱造口管，术后持续膀胱冲洗，导尿管保留2～6天。

　　2 结果

　　273例患者行PKRP术均获成功。切除前列腺组织12～107 g，平均32.6 g。手术时间23～150 min，平均63 min。术中输血6例，输血量200～800 ml，局限性包膜穿孔39例，未出现闭孔神经反射，无永久性尿失禁、经尿道电切综合征(TURS)及死亡病例。术后继发性出血13例，尿道外口狭窄7例，暂时性尿失禁6例，性功能障碍4例，逆向射精3例，均在3个月内恢复。273例患者随访2～26个月，平均5.63个月，Qmax 13.6～22.4 ml/s，平均15.9 ml/s;RUV 0～47 ml，平均16.0 ml;IPSS评分4～13分，平均9分;与术前相比，各项指标均有明显改善。

　　3 讨论

　　3.1 PKRP的优点 目前，经尿道前列腺电切除术(TURP)仍被公认为是治疗BPH的“金标准”。TURP特点为切割速度快，切面解剖标志清晰，操作功率低，热损伤轻，但其创面凝固层厚度为0.1～0.3 mm，切除时因凝固层薄，止血效果差，冲洗液吸收增多，增加了出血和TURS的风险。因此，有学者强调TURP手术时间应控制在1 h内[1]。而经尿道前列腺汽化术(TUVP)创面凝固层厚度为2～3 mm，最突出的特点为止血效果好，视野清晰，但过厚的凝固层坏死脱落，使术后感染及继发性出血的危险性增加，延长了术后尿路刺激症状的恢复时间[2]。但PKRP具有二者的优点，其特点为：(1)切割时热穿透浅，切面组织变性少，组织结构清晰，前列腺增生组织切除效率很高，而包膜切除效率较低;(2)创面凝固层厚度0.5～1.0 mm，切割的同时止血效果好，术后创面凝固层坏死脱落的程度减少，利于创面修复[3];(3)术中采用生理盐水冲洗，对患者血Na+影响较小，可防止TURS发生;(4)无需负极板，相邻器官和组织无电流通过，术中出现神经刺激的机会减少，可减少闭孔神经反射。本组PKRP手术时间最长150 min，平均63 min，无TURS及闭孔神经反射，术后随访，Qmas、RUV及IPSS均较术前明显改善。

　　3.2 不同大小前列腺的切除方法 (1)小前列腺需要切除的和能够切除的前列腺组织较少，一般不超过15 g，术后前列腺窝较小，容易发生术后膀胱颈挛缩。由于小前列腺的前列腺段尿道伸长不多，一般采用先定终点的切割方法，一下可以从膀胱颈切至精阜，切除顺序为从两侧叶前联合处向后中线的方向操作，从11点逆时针至7点切除右侧叶，再从1点顺时针至5点切除左侧叶，最后切除中叶及精阜旁的尖部增生组织。前联合处如无增生组织，可以保留一条正常黏膜[4]。如果术后前列腺窝狭小，常规加作5点和7点处膀胱颈切开(BNI)，切断膀胱颈部内括约肌，使前列腺窝充分敞开，有利于预防术后膀胱颈挛缩的发生。(2)中等及大型前列腺的切除方法：①以中叶增生为主者，先切除中叶，再按侧叶增生的方法切除两侧叶。在处理向膀胱内突的中叶时，应在中叶前部被切除后，用切割电极将后坠的中叶钩起来再切割，注意避免损伤输尿管口及膀胱。内突中叶被完全切除后再切除尿道内中叶。防止过早切穿膀胱颈后唇，造成膀胱三角区与前列腺窝分离或使大块中叶脱入膀胱内。②以两侧叶增生为主者，切除方法为先切除增生较重的一侧叶，后切除增生较轻的另一侧叶，从膀胱颈部向前列腺尖部，从前联合向后联合，逐层向包膜方向切，依据前列腺部尿道长度的不同，可能需要重复几次，最后切除精阜两侧的尖部增生组织。

　　3.3 术后并发症

　　3.3.1 出血 出血是常见的并发症，本组发生手术中出血需要输血6例，术后出血13例，预防重点手术前将血压控制在比较理想的范围，在手术结束前，减慢冲洗液流速，完善止血至冲洗液转清，彻底清除膀胱小房或憩室、造瘘管周围、前列腺窝及尿道腔匿藏的组织碎片或血块，保证术后膀胱冲洗通畅，预防感染。赖建生等[5]报道手术230例无需手术中输血，笔者273例中有6例术中输血，均为早期手术者，可能与笔者手术经验有关。

　　3.3.2 尿道狭窄 术后尿道狭窄可发生于尿道的各个部位，最常见于尿道外口，其原因有：过粗的腔内器械、术中粗暴插入尿道，以及润滑剂不足，术后菌尿、尿道感染，留置尿管过粗，术后用纱布捆扎在导尿管上长时间牵引压迫尿道外口等。预防措施为：对于插入电切镜有阻力的患者，可行尿道外口切开，电切镜鞘涂足润滑剂，缓慢插入尿道，切忌暴力插入。术后每日用0.5%碘伏溶液蘸洗尿道外口，并尽量减少留置尿管时间，以防逆行感染。应用敏感抗生素预防感染，同时注意尿道分泌物的清理。

　　3.3.3 性功能障碍及逆向射精 阴茎勃起硬度下降可能原因：供应阴茎勃起的血供受损影响阴茎海绵体血流动力学，阴茎勃起神经受损。据研究，阴茎勃起神经在前列腺尖部距前列腺包膜仅几毫米，术中尿道如过度牵拉、扩张也可致阴茎海绵体和尿道海绵体受损，使阴茎勃起硬度下降。Kunelius等[6]认为保持前列腺包膜完整是防止术后发生勃起功能障碍的关键，切穿前列腺包膜或手术后血肿、感染、纤维化也可影响到阴茎海绵体的血管神经并导致勃起功能障碍，本组有4例出现均为局限性包膜穿孔者，也证实包膜与性功能障碍有关，所以手术应尽可能保持包膜完整。逆向射精可能是切除了膀胱颈部腺体而破坏了正常膀胱颈部结构和尿道内括约肌，术后膀胱颈部功能紊乱使膀胱颈不能正常关闭，导致射精过程中精液向膀胱反流所致[7]。因此，术中应尽量保留膀胱颈的内括约肌，以减少逆行性射精发生。

　　PKRP是继经尿道前列腺切除术(TURP)和经尿道前列腺汽化术(TUVP)之后出现的腔内微创外科手术，根据我们开展PKRP经验，该方法既有TURP良好的组织切割功能，又有TUVP可靠的止血作用，具有手术更安全、并发症更少、操作易掌握等优点，具有良好的应用前景。

　　【参考文献】

　　1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，2002，1702-1710.

　　2 Donovan JL，Peters TJ，Neal DE，et al.A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate，laser therapy and conservative treatment of men with symtoms associated with benign prostatic enlargement:the Class study.J Urol，2000，164:65-70.

　　3 王行环，王怀鹏，陈浩阳，等.经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生及膀胱肿瘤.中华泌尿外科杂志，2003，24：318-320.

　　4 叶敏，陈建华，康健，等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响.中华泌尿外科杂志，2002，23：417-419.

　　5 赖建生，夏强，赵国平，等.经尿道双极等离子电切治疗重度前列腺增生症.医师进修杂志(外科版)，2004，27：36-37.

　　6 Kunelius P，Hakkinen J，Iukkarinen O.Sexual functions in patients with benign prostatic hyperplasia before and after transurethral resection of the proslate.Uro1 Res，1998，26：7-9.

　　7 Malek RS，Kuntzman RS，Barrett DM.Photoselective potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate：observations on long term outcomes.J Urol，2005，174：1344-1348.